全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案

　全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案

　 为提高我区肿瘤治疗规范化水平，保障肿瘤诊疗质量与安全，维护人民群众健康权益，结合我区实际，特制定本实施方案。

　一、目标和任务 加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力建设，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。

　二、主要措施 （一）加强肿瘤相关学科建设。

　1.加强学科建设。各级卫健行政部门和各医疗机构要加强肿瘤科、内科、外科、妇科等相关科室的能力建设，使科室布局、人员配备、技术水平、质量管理、规章制度等与开展的肿瘤诊疗工作相适应。要落实相关法律法规、规章和规定，对肿瘤科、内科、外科、放疗科、病理科、检验科、药学部门、放射科、影像科、核医学科等相关学科加强规范管理，为保证诊疗质量提供技术支撑。

　2.加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。各级卫健行政部门和各医疗机构要重视肿瘤诊疗相关人才的培训，

　组织开展肿瘤筛查、诊断、手术、化疗、放疗、介入等诊疗技术的人员培训，使其掌握各种诊疗技术的适应证和诊疗规范。将肿瘤诊疗纳入住院医师规范化培训和医务人员继续教育，对从事肿瘤治疗的医师进行动态管理，二级及以上医疗机构从事肿瘤治疗的医师每四年须参加一次由自治区级组织的肿瘤规范化诊疗培训，并通过考核，以提高肿瘤规范化诊疗能力。加强中医药人才培训，提高肿瘤中医药诊疗水平。建立肿瘤专科医师培训试点工作，对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。

　3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。各级卫健行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。大力培养与培训病理医师、病理技师，提高病理诊断能力和质量；要加强肿瘤专科临床药师培训，指导临床用药；加强外科医师肿瘤手术规范操作培训，规范肿瘤手术的开展；加强肿瘤护理人才培养，为患者提供优质护理服务；要开展放疗医师、放疗技师和医学物理人员培训，保证放疗质量。

　4.加强信息化建设。建立肿瘤病例信息管理系统，收集肿瘤临床诊疗及预后信息，科学指导肿瘤规范化诊疗。要充分利用远程会诊等信息化手段，指导基层医疗机构规范肿瘤诊疗。

　（二）建立肿瘤多学科协作诊疗模式。

　1.建立组织。积极推行“单病种、多学科”诊疗模式，三级医疗机构要成立肿瘤多学科协作诊疗领导组织，明确具体职能部门和指定人员负责组织实施、工作协调和监督管理等工作。医疗机构要根据本院实际，结合临床有关专业、收治病种等特点，成立常见肿瘤单病种多学科协作诊疗专家团队和协作团队，要设立首席专家，明确由首席专家负责带领团队开展多学科协作诊疗工作，建立肿瘤多学科协作治疗管理体系，积极组织肿瘤科、内科、外科、放疗、病理、药学、影像、检验、核医学等相关学科开展会诊、病例讨论或联合查房，制订科学、适宜的诊疗方案。

　2.完善管理制度。要建立包括多学科协作诊疗专家团队人员的组成、首席专家的遴选确定、协作团队的管理和培训、多学科协作的门诊出诊、多学科协作诊疗专家的团队会诊和病例讨论，门诊及住院患者的多学科会诊病例筛选等方面的管理制度。

　针对病情较轻的患者，探索建立方便、快捷的多学科会诊模式；针对疑难病例，需多学科协作诊疗团队定期共同会诊讨论，形成制度化和常态化的诊疗程序。

　3.规范诊疗流程。要成立常见肿瘤多学科协作诊疗门诊，共同为初诊患者评估病情，完善必要的相关检查，提出治疗建议，决定患者收住相应的科室。入院后由单病种多学科协作诊疗专家团队为患者制定个体化诊疗方案，提供规范化治

　疗，并对病情进行“动态评估”，适时修正和完善治疗方案，保证患者获得“最适宜、最受益的治疗”。

　（三）规范诊疗行为。

　1.落实肿瘤诊疗规范和临床路径。医疗机构要严格落实肿瘤相关诊疗规范和临床路径，实施规范化诊疗。要根据患者基本情况、肿瘤病理分型、分期、分子生物学特征以及既往治疗等情况，合理选择手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、中医药等治疗方式。

　2.加强抗肿瘤药物和辅助用药管理。

　（1）建立肿瘤用药管理目录。医院应当严格控制抗肿瘤药物及辅助用药目录的品种数量，同一通用名称抗肿瘤药物品种，注射剂型和口服剂型原则上各不得超过 2 种。按照国家食品药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗肿瘤药物及辅助用药，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和新农合药品目录收录及国家谈判的药品。要明确抗肿瘤药物和辅助用药的分类使用原则、使用比例，定期评价抗肿瘤药物和辅助用药目录中药品使用情况，适当调整目录，确保对抗肿瘤药物和辅助用药的动态管理，不断降低辅助用药的使用比例。

　（2）完善临时采购管理工作。医疗机构抗肿瘤药物和辅助用药应当由药学部门统一采购供应，其他科室或部门不得

　从事抗肿瘤药物和辅助用药的采购、调剂活动。因特殊治疗需要，医院需使用目录以外的抗肿瘤药物和辅助用药，可以启动临时采购程序。临时采购必须由科室提出申请，说明申请购入抗肿瘤药物和辅助用药的药品通用名、剂型、规格、用法、数量、患者姓名和使用理由等基本情况，经本院相关程序审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用，使用科室将使用的疗效和药品不良反应情况在疗程结束后 7 天内向药学部门反馈。

　（3）严格落实分级管理制度。根据肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药特点、价格因素，明确抗肿瘤药物和辅助用药目录，对不同管理级别的药物处方权进行严格限定，明确各级医师的处方权限，开具化疗药物处方的医师，须经过自治区级组织的化疗规范用药培训。

　将抗肿瘤药物和辅助用药分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试验用药物三级进行管理。特殊管理药物是指药物本身或药物包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害；价格相对较高；储存条件较为特殊；可能发生严重不良反应以及新上市的抗肿瘤药物。药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵循国家颁布的相关规定管理。一般管理药物是指未纳入特殊管理的药物。一般管理药物应设专柜（或区），明显标识，做到账物相符。临床试验用药物使用应依据国家食品药品监督管理局

　发布的《药物临床试验质量管理规范》中试验用药品管理的有关规定执行。

　进一步明确使用权限。二级及以上医疗机构应当定期对医师和药师进行抗肿瘤药物和辅助用药临床应用知识和规范化管理的培训，经培训并考核合格后，可授予相应的处方权或调剂权。具有高级专业技术职称的医师，可授予一般管理药物、特殊管理药物和临床试验用药物的处方权；具有中级或以下专业技术职称的医师，可授予开具一般管理药物的处方权。药师可授予抗肿瘤药物和辅助用药调剂资格。

　使用特殊管理药物应经在肿瘤科岗位执业且具有高级专业技术职务任职资格的医师进行会诊后，由具有处方权的医师开具处方。紧急情况下未经会诊或需越级使用的，处方量不得超过 1 日用量，做好相关病历记录，并报医务部门备案。

　（4）规范抗肿瘤药物和辅助用药的临床应用。医疗机构要根据国家卫生健康委《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和各病种诊疗规范、临床路径要求，遵循循证医学原则，结合实际筛选病种，制定本医疗机构的诊疗指南、操作规范等相关质量管理方案。抗肿瘤药物要根据患者年龄、性别、机体状况、耐受性、个人治疗意愿以及肿瘤的病理类型、分期、分子生物学特征等因素综合制定个体化的肿瘤治疗方案。严格控制肿瘤治疗辅助药的使用，特别是辅助性治疗的中成药和免疫调节

　制剂。核定有肿瘤科诊疗科目的二级以上医疗机构，要实施肿瘤临床药师制度，为开展临床肿瘤治疗提供技术支持。

　（5）定期开展用药监测与评价。二级以上医疗机构要组织制订抗肿瘤药物和辅助用药临床应用专项评价方案，明确评价指标。要定期收集、整理本机构及临床各专业科室抗肿瘤药物和辅助用药使用情况，评估药物使用适宜性及合理性，对肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药使用趋势进行分析。有条件的医疗机构应利用信息化手段加强对抗肿瘤药物和辅助用药临床应用监测，每半年开展 1 项以上专项抗肿瘤药物和辅助用药药临床应用评价，该项评价不少于 2 次。

　（6）落实处方点评和公示制度。医疗机构应当组织医学、药学、医疗管理等多学科，对抗肿瘤药物和辅助用药处方（医嘱）实施抽查点评。每月应点评不少于 25%的具有处方权医师开具的处方，点评不少于总出院病历数 1%的开具肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药的出院病历。要重点对用药适应症不适宜的、用法用量不适宜的、联合用药不适宜的、用药顺序错误的和有配伍禁忌或者不良相互作用的处方进行点评，对抗肿瘤药物和辅助用药不合理使用的行为进行公示，并将点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。

　3.新技术新项目的应用。各医疗机构要对拟开展的新技术新项目的安全性、有效性和适宜性进行评估，同时对科室

　技术力量、人力配备和设施等各种支撑条件进行评价，严格掌握适应症，必要时提交医院伦理委员会讨论审核通过，方可在临床中实施。对属于国家或自治区卫生健康委限制的临床应用医疗技术，应按有关规定进行备案。涉及使用药品、医疗器械或具有相似属性的相关产品、制剂等的医疗技术，在药品、医疗器械或具有相似属性的相关产品、制剂等未经国家食品药品监督管理部门批准上市前，医疗机构不得开展临床应用。

　4.提升肿瘤综合治疗能力。有条件的医疗机构可设立肿瘤综合治疗病房，改变肿瘤内科以化疗为主的肿瘤传统治疗模式，以“人”为本，以“病人”为中心，特别是针对中、晚期和老年肿瘤患者，多角度考虑患者需求，提供临床治疗、康复指导、心理疏导、临终关怀等综合医疗护理服务，继续巩固和推广癌痛规范化治疗病房建设，加强姑息治疗，提升肿瘤综合治疗水平。

　（四）建立科学管理方式。

　1.拓展肿瘤诊疗延续服务。落实分级诊疗制度，推动区域医疗联合体建设，实现双向转诊、急慢分治。鼓励上级医疗机构出具诊疗方案，在康复医院、护理院、临终关怀机构实施治疗。联合基层医疗机构开展肿瘤患者的健康管理，为肿瘤患者提供居家治疗和康复指导、长期护理、疼痛管理、营养和心理支持等服务。加强对肿瘤患者的回访和随访，开

　展健康教育，降低肿瘤复发、转移风险和及时发现复发、转移，提高整体治愈率，延长肿瘤患者生存期，提高生活质量。

　2.关注患者的心理和社会需求。结合医学模式转变，医疗机构和医务人员要关心、爱护肿瘤患者，了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。鼓励有条件的医疗机构开展医务社会工作和志愿者服务，为有需求的患者链接社会资源提供帮助。

　3.加强肿瘤登记报告和监测。各级卫健行政部门、中医药管理部门要健全肿瘤登记报告制度，逐步掌握辖区内恶性肿瘤发病和死亡情况。医疗机构要建立肿瘤病例信息监测体系，收集肿瘤临床诊治及预后信息，科学指导规范化诊疗。对个案肿瘤病例信息采取管理和技术上的安全措施，保护患者隐私和信息安全。

　（五）加强质量控制管理工作。自治区级有关肿瘤质量控制中心要负责开展肿瘤诊疗质量管理工作，推进临床路径、单病种质量管理，制定和推广自治区肿瘤诊疗规范及评价标准，加强对医疗机构的技术指导，实施质量控制评价。

　三、工作要求 （一）各级医疗机构要加强肿瘤学科建设，整合相关资源，强化多学科协作，开展质量控制与评价，提高肿瘤诊疗能力，保障肿瘤诊疗质量与安全。加强抗肿瘤药物和辅助用

　药管理，最大限度减轻患者医疗支出负担，缓解因病致贫、因病返贫。

　（二）各级卫健行政部门要重视肿瘤诊疗管理工作，在自治区级肿瘤质控中心组织下发挥各级肿瘤质量控制中心的作用，积极组织开展相关培训，加强质量控制，不断提高医疗机构肿瘤诊疗水平。

　（三）各级卫健行政部门要加强督导检查，督促医疗机构积极做好国家卫生健康委、国家中医药管理局遴选肿瘤规范化诊疗示范医院的准备，促进 XX 肿瘤规范诊疗工作的不断发展。