2020病历问题反馈及整改措施

　 病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

　病历检查：

　本月共抽查 32 份病历进行质控，甲级病历率达到 90.6%，乙级病历率 9.4%，无丙级病历。

　 一、存在问题：

　1.辅助检查不全、未及时进行分析。

　2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

　3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸 2 天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第 7 天，未复查血常规。

　二、原因分析：

　病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

　三、整改措施：

　1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

　2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

　3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

　 二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

　本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率 9.1%，无丙级病历。

　 一、存在问题：

　1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。

　2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

　3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

　4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

　 二、原因分析：

　住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

　 三、整改措施：

　1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。

　2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。

　3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

　 三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

　本月抽查 31 份病历进行质控，甲级病历率达到 93.5%，乙级病历率 6.5%，无丙级病历。

　 一、存在问题：

　1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。

　2.个别病历中治疗方案依据不足。

　3.修改医嘱未记录分析。

　4.围手术期抗菌素使用不合理。

　 二、整改措施：

　1.骨科外伤手术，感染治病菌以 G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对 G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

　 手术预防感染应尽量在手术开始前 2 小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对 G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

　2.各科室要加大病历书写规范力度。

　3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

　第二季度护理护理质控检查整改措施

　 消毒隔离：

　1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

　2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

　3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

　4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

　护理文书：

　存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

　护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。

　大交班本：一班未签名。

　整改措施：

　1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

　2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

　3、经常查看交班本，发现问题及时改正。

　特一级护理、基础护理质控检查情况

　病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27 床、5 床翻身卡填写不全

　考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。

　整改措施：

　1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。

　2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：

　1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。

　3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。

　4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。

　2、 工作小结：

　本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。

　一月份护理工作存在的问题：

　1、病

　 房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。

　3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。

　4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。

　5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。

　6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。

　3、整改措施：

　1、护理部加强制度落实的督导。

　2、强调护士长在科室管理中的重要性。

　3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。

　4、加强护士言 行规范的学习。

　5、严格执行技术操作规程和护理常规。

　6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。

　4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：

　1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。

　2、安排春节值班和组织节前巡查。

　5、 工作小结：

　本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科 室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、 备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备 2 各备用氧气 以备急需。

　6、 存在问题：

　1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。

　2、消

　 毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。

　3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。

　4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。

　7、 整改措施：

　1、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

　2、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

　3、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

　8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题：

　1、 病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。

　2、 健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。

　3、 护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。

　对待病患态度欠热情周到。

　4、 个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。

　5、 检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。

　9、二、整改措施 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

　2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。

　3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。

　4、严格执行技术操作规程和护理常规。

　5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。

　10、 护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划 1、护士节

　 活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）

　2、重点检查各科室院感管理情况。

　11、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。

　12、 三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。

　13、 整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

　14、 整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，

　 避免遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一 次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。

　加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。