【浅谈历代医家对IgA肾病尿血病机的认识和辨证论治】 lga肾病正常寿命多久

　　[摘要] IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，也是我国最常见的肾小球疾病。然而西医迄今尚无理想疗法。近来中医在本病尿血的治疗上取得一定成果，然而不同医家对其病机认识不一，没有达成统一的观点，更没有统一的论治方法。本文通过搜集、阅读、总结古代相关文献及近二十年来IgA肾病尿血的相关文献，试图归纳出众医家对IgA肾病血尿认识较为一致的病机及辩证论治方法，以助于提高临床辩证效率及治疗效果。
　　[关键词] gA肾病； 血尿； 中医
　　[中图分类号] R277.5 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-378-02
　　
　　IgA肾病指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。其临床常见的症状为无痛性尿血，这与中医学的“尿血”极为相似。中医的尿血是指小便中混有血液或伴有血块夹杂而下，多无疼痛感，如《丹溪心法》云:“大抵小便出血，以痛者为淋，不痛者为溺血”。这与IgA肾病所见的肉眼血尿是相吻合的。而IgA肾病镜下血尿与肉眼血尿只是程度上的差别，并无实质区别，故也属此范畴。
　　1 古代医家对尿血的认识 早在《内经》即对血的生理及病理有较深人的认识，其中就包括尿血的内容，如《素问・气厥论》中有“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《素问・痰论》有“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发为心下崩，数溲血也。”《素问・四时刺逆从论》谓：“少阴涩则病积，溲血。”《灵枢・热病》中说“热病七日八日，脉微小，病者溲血。”东汉张仲景对尿血也有所论述，如《金匮要略・五脏风寒积聚病》中提出“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”隋朝巢元方在《诸病源候论・小便血候》中讲到“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠，故小便血也。”、“风邪入于少阴则尿血，尺脉微而孔亦尿血。”北宋官修方书《太平圣惠方・治尿血诸方》中说“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”明朝著作《万病回春・失血》进一步指出：“溺血者，小便出血，心移热于小肠也”。
　　尿血属于中医血证范畴，对于出血的病机古代多数医家认为与“热”有关，然而也不乏对虚证所致出血的论述，如张景岳在《景岳全书・血证》中说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病……盖动者多由于火，损者多由于气。”将引起出血的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面。而对于虚证出血的病机在唐宋后也逐渐有所论述，如《太平圣惠方》提出“虚劳之人，阴阳不和，因生客热，则血渗于脬，血得温则妄行，故因热而流散，致渗于脬而尿血也。”《三因极一病证方论》指出“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳、房室过度，此乃得之虚寒，故养生云不可专以血得热为淖溢为说。”滋阴派学者朱丹溪则从阴虚论述血证，他在《金匮钩玄》中指出“阴气一亏伤，所变之证妄行于上则吐衄，衰涸于下则虚劳，妄返于下则便红，稍血热则膀胱癃闭溺血。”可见古代医家总以尿血与“热”相关联，而且将“热”进一步分为实热与虚热。
　　2 现代医家对IgA肾病尿血病机的认识 从古代文献中发现多数医家对尿血病机的认识均与“热”相关，从维普期刊数据库及中国期刊网上收集到的近二十年有关IgA肾病尿血的文献中也发现现代多数医家认为IgA肾病尿血与“热”相关，然对其具体的病机认识却存在一定差异。从收集到的51位肾病专家中有25位认为IgA肾病血尿属于本虚标实，虚实夹杂之证。例如，张琪教授[1]认为IgA肾病血尿属于本虚标实的病症，肝肾阴虚或气阴两虚是其本，为导致IgA肾病血尿发病的内在因素；湿热毒邪是其标，是促发IgA肾病血尿产生的外在原因，内外合邪为本病的病因所在。刘宝厚教授[2]也认为IgA肾病血尿属本虚标实之证，其主要病机是热伤脉络及脾肾不固。马居里[3]也认同本病属于本虚标实,虚实夹杂，并且他认为IgA肾病发病有其独特的病理特点,即肾元亏虚多为发病的核心。赞同本病为本虚标实的还有郑新教授，[4]他认为肺、脾、肾三脏的亏虚是引起血尿的主要因素，风热犯肺、胃肠或下焦湿热是IgA 肾病尿血发病、反复、加重的重要诱因。
　　肾病专家聂莉芳[5]认为本病的发病的主因多系脾肾虚损,因先天不足、饮食失常、七情内伤等多种因素耗伤正气,以致机体免疫功能失调；诱因则责之外邪与过劳,以致血尿反复发作,呈迁延性病变。丁樱教授[6]认为本病外因方面，感受风热、湿热、疮毒等外邪，致邪热损伤血络，迫血妄行，可致血尿；内因方面，脏腑功能失调，尤其是脾肾气虚，失其统摄与封藏的职能，致精血下注则可出现血尿或蛋白尿。郑建民教授[7]认为气虚血损是IgA肾病的发病基础，虚损者多责之于肺脾肾。热伤营血是尿血之根本因素，血瘀阻络则贯穿病之始终。刘平夫教授[8]认为肾阴亏损、脾肾两虚是血尿的根本原因；热邪伤络是血尿产生、诱发或加重的因素；瘀血是发病过程中的病理产物。李勇和李浩[9]则认为本病病机多是正气耗伤加以外邪引动、过劳诱发，以致血尿反复发作，病情缠绵难愈。从今收集到的文献中可以看出，现代大多数医家认为IgA肾病血尿属于本虚标实，虚实夹杂之证。除上述医家外，刘玉宁[10]，张国英、陈原、熊维健等[11]，何琳, 孔庆歆[12]，曹恩泽，胡顺金[13]，杜雪荣，方美善等也认同该观点。
　　从中可以看出，虽然大部分医家认为IgA肾病的病机属本虚标实，然对本虚标实的具体认识却存在差异。在正虚方面，现代医家中大多数认为主要是脾肾气虚和脾肾气阴两虚，其中尤以气阴两虚为主。如刘厚宝、聂莉芳、刘平夫、周全荣、何琳、孔庆歆、曹恩泽、胡顺金、杜雪荣 方美善等均认同该观点。而李勇、李浩则认为本虚方面主要为肾元亏虚、肾体受伤。马居里亦认为肾元亏虚多为发病的核心。郑建民则认为气虚血损是IgA肾病的发病基础，虚损者多责之于肺脾肾。在邪气方面，不同医家虽各有所侧重，但总结起来不外乎风、湿、热、毒、瘀，其中尤以风热和湿热最为重要，然而瘀血阻络的因素也不容忽视。此外还应注意火热病邪有虚火与实火之分，亦有外感火热与内生火热之别。
　　3 IgA肾病尿血的分型与论治 总结文献可以发现，现代医家对IgA肾病尿血的临床分型各持己见，造成其分型杂乱繁多，缺乏统一的标准，但在治疗上总以辩证论治为基本原则。临床上常分为急性发作期和慢性迁延期而予以不同的治疗。大多数医家认为本病急性期以祛邪为主，慢性期则以养正为主。
　　在急性期，根据入侵病邪的不同分别治以疏散风热，清热利湿，清热解毒，活血祛瘀，止血祛瘀。在起病初期以风热犯肺引起络损尿血尤为多见，故应注重疏散风热、清热利咽法的运用。肺为华盖，地处上焦，通调水道，上焦病邪得以祛除,下焦才能发挥正常生理功能。在急性期，清热解毒法也较为常用，因IgA肾病尿血的病机多于“热”相关，且现代药理研究表明清热解毒药具有清除感染,减少抗原的产生,清除炎性介质,对炎症及病理组织有修复作用,能提高机体免疫功能,有效抑制免疫异常的产生。同时不少医家认为瘀血是IgA肾病尿血发病、发展、恶化的重要因素之一，更有医家如刘宝厚、马居里、张明晓等认为瘀血因素存在于IgA肾病尿血的各个证型和各个病例阶段中，故指出活血祛瘀法应贯穿其治疗的始终。然亦有不同意见者，如聂莉芳则认为本病在治疗上应慎用活血化瘀药。在慢性期，根据患者禀赋不足、肾元亏虚、脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚的差异而予以不同的治疗，但因其病位主要为脾肾，故补肾养阴，建脾益气的治法较为常用。
　　4 小结 通过总结文献得出IgA肾病血尿属于本虚标实，虚实夹杂之证。本虚为疾病发生的内在因素，外邪则为疾病促发的外在原因，此外饮食劳倦、情志失调等也可成为本病的诱发因素。在本虚方面可以是禀赋不足、肾元亏虚、脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚等不同因素导致机体正气不足，抵抗病邪能力下降所致，其中以气阴两虚尤为重要。在外邪方面则主要为风、湿、热、毒、瘀，其中尤以风热和湿热最为重要。在治疗方面，中医对该病的治疗尚没有定论，临床分型也存在很大差异，但治疗上总以辨证治疗为原则。急性期以祛邪为主，慢性期以养正为主。在祛邪方面以疏散风热、清热解毒、活血祛瘀尤为常用；在养正方面以补肾养阴、建脾益气尤为重要。
　　参考文献
　　[1] 徐巍,张玉梅.张琪教授对IgA肾病血尿的认识及辨治经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(4):194-195.
　　[2] 刘宝厚.IgA肾病血尿的治疗[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(5):251-253.
　　[3] 李丽,马居里(指导).马居里治疗IgA肾病血尿临床经验[J].山西中医,2009(9):4-6.
　　[4] 杨敬,陈原,熊维建,钟锦.郑新主任医师治疗IgA肾病血尿的临证经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7(12):687-688.
　　[5] 聂莉芳.IgA肾病血尿的中医辨治[J].中国中西医结合肾病杂志,2001,2(11):621-622,624.
　　[6] 白玉华,黄芳.丁樱教授治疗IgA肾病经验[J].中医研究,2009,22(3):57-59.
　　[7] 郑春燕,琚玮,黄�.郑建民教授治疗IgA肾病经验[J].中医研究,2006,19(2):44-45.
　　[8] 田甜,刘平夫.刘平夫教授治疗肾性血尿经验[J].吉林中医药,2007,27(4):12-13.
　　[9] 李勇,李浩.IgA肾病血尿的病因病机及治疗[J].中国中医急症,2007,16(5):559-560.
　　[10] 刘玉宁.IgA肾病血尿从络辨治探析[J].新中医,2007,39(12):3-4.
　　[11] 张国英,陈原,熊维健.IgA肾病血尿的中医辨治[J].中国中医急症,2004,13(6):368-368.
　　[12] 何琳,孔庆歆.IgA肾病血尿的中医证治[J].中国全科医学,2010,13(21):2399-2400.
　　[13] 曹恩泽,胡顺金.中医药治疗IgA肾病血尿的经验[J].中医药临床杂志,2006,18(3):221-222.