降糖药慎与哪些药合用 降糖药与甘草合用会

　　王女士今年58岁,患有2型糖尿病,既往患十二指肠溃疡,已愈。现服用二甲双胍500毫克,一日3次,血糖水平控制理想,肾功能正常。这几天胃又不舒服,为预防溃疡复发,她加服西咪替丁400毫克,一日3次。但4天后,出现乳酸酸中毒和急性肾衰竭,紧急送医院治疗,她后悔不已。
　　
　　糖尿病患者多为老年人,常合并多种疾病,需要多种药物联合治疗,随着用药种类和数量的增加,药物间发生相互作用的可能性增加。如果不了解常见口服降糖药物与其他药物的相互作用,则可能在治疗过程中发生低血糖或高血糖,或影响其他疾病的治疗。
　　
　　双胍类降糖药
　　
　　目前应用于临床的此类药物为二甲双胍。二甲双胍口服后,主要由肾小管分泌,以原型经尿排泄。二甲双胍与以下药物合用需要注意:
　　西咪替丁与二甲双胍竞争通过肾小管排泄,可引起二甲双胍蓄积。如果必须合用,二甲双胍剂量应酌减,并密切监测血糖。
　　头孢氨苄通过抑制肾小管排泄,可减少二甲双胍的清除,从而增加二甲双胍不良反应的发生率。
　　硝苯地平可促进二甲双胍的吸收,并使尿中排泄量增加,但不影响血药浓度达峰时间(Tmax)和半衰期。
　　含碘造影剂这类药物通过肾脏排泄,与二甲双胍合用可导致乳酸酸中毒和急性肾衰竭,因此应在注射这类造影剂前72小时停用二甲双胍,禁止两者合用。
　　酒精 可增强二甲双胍对乳酸的代谢。在用药期间饮酒可增加乳酸酸中毒的风险,因此用药期间应避免饮酒。
　　
　　α-糖苷酶抑制剂
　　
　　α-糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖和伏格列波糖。这类药物通过竞争性抑制寡糖的分解,延缓肠腔内双糖、低聚糖及多糖释放为葡萄糖,从而降低血糖。α-糖苷酶抑制剂口服后很少被吸收,可能通过影响其他药物的吸收而对药效产生相互影响。
　　阿卡波糖
　　阿卡波糖可增加华法林的吸收,却可减少地高辛的吸收。
　　此外,抗酸药、考来烯胺、肠道吸附剂和消化酶制剂可减弱阿卡波糖的降糖作用,应避免合用。
　　伏格列波糖
　　伏格列波糖口服后在胃肠道不被吸收,在体内很少被代谢。与阿卡波糖不同,伏格列波糖不影响地高辛的吸收,也不影响华法林的作用。
　　
　　噻唑烷二酮类药物
　　
　　噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。此类药物主要经肝药酶代谢,因此肝药酶抑制剂或诱导剂可能会对此类药物产生影响。
　　要理解这个问题,首先要明白什么是肝药酶。
　　与药物代谢有关的酶主要是存在于肝脏中的细胞色素P450酶系,这个酶系中有许多同功酶,有CYP3A4、CYP2C(包括CYP2C8、CYP2C9、CYP2C10、CYP2C19)、CYP2D6等6种。
　　 药物间相互作用中最常见的原因是通过对CYP450酶系的诱导或抑制实现的。以A、B、C药为例:若A药可以诱导某种酶的活性,从而使另一种药通过该酶代谢的B药代谢增快,血药浓度降低,B药的作用就会降低(若代谢形成活性药物则可增加药物的作用)。反之,若C药可以抑制该种酶,则通过该酶代谢的B药代谢会减慢,B药的血药物浓度维持在比较高的水平,作用时间延长,通常表现为毒性反应增加。这个例子中,A药就称为药酶诱导剂,C药则称为药酶抑制剂。
　　
　　罗格列酮
　　该药不久前在欧洲撤市,但目前国内仍有不少人在使用。罗格列酮药物代谢过程中,细胞色素酶CYP2C8起主要作用。
　　利福平利福平通过诱导CYP2C8活性,使罗格列酮代谢加快,降糖效果减低,因此在开始或停用利福平时,应调整罗格列酮剂量,并密切监测血糖。
　　吉非罗齐吉非罗齐通过抑制CYP2C8活性,增加了罗格列酮的降糖作用。两者合用时,罗格列酮应减量,同时密切监测血糖,预防低血糖的发生。
　　
　　吡格列酮
　　在吡格列酮的代谢过程中,CYP2C8起主要作用,其次是CYP3A4、CYP2C9和CYP1A1/2。
　　吉非罗齐为CYP2C8抑制剂,会增强吡格列酮的降糖作用,合用时要预防低血糖的发生。
　　利福平是CYP2C8诱导剂,会降低吡格列酮的降糖作用。
　　酮康唑酮康唑会抑制CYP3A4和CYP2C8活性,从而影响吡格列酮的代谢。当两者合用时,应密切监测血糖水平,预防低血糖的发生。
　　阿托伐他汀会降低吡格列酮的作用,但作用机制尚不明确。
　　此外,吡格列酮可影响一些药物的代谢和疗效,如吡格列酮可影响咪达唑仑的代谢,合用时需调整咪达唑仑剂量;与口服避孕药(含乙炔雌二醇、炔诺酮)合用时,两者的血药浓度都会降低30%,可能导致口服避孕药失效,故合用时避孕应更谨慎。
　　
　　格列奈类药物
　　
　　格列奈类药物有瑞格列奈和那格列奈,主要经肝药酶代谢。
　　瑞格列奈
　　在肝脏主要经CYP3A4和CYP2C8代谢。
　　利福平可诱导CYP2C8活性,加快瑞格列奈代谢,使其降糖效果降低。
　　吉非罗齐、甲氧苄啶为CYP2C8抑制剂,可显著增强瑞格列奈的降糖效果,应该避免联合应用。
　　克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、环孢素、红霉素等为CYP3A4抑制剂,可升高瑞格列奈的血药浓度。合用时均应密切监测血糖,以防低血糖发生。西柚汁可升高瑞格列奈的血药浓度,但对血糖影响较小。
　　辛伐他汀与瑞格列奈合用,低血糖发生率增加。
　　那格列奈
　　在代谢中起主要作用的是CYP2C9,其次是CYP3A4。
　　利福平抑制CYP2C9和CYP3A4,但只轻度降低那格列奈的血药浓度,对其降糖作用并无显著影响。
　　氟康唑与那格列奈合用,可能会延长其降糖效果。
　　吉非罗齐 可显著增强瑞格列奈的降糖作用,但对那格列奈的影响较小。
　　
　　磺脲类药物
　　
　　磺脲类药物药物有格列齐特和格列美脲。此类药主要经CYP2C9代谢。
　　利福平通过诱导CYP2C9活性,可加速磺脲类代谢,使其降糖作用减弱。
　　氟伏沙明、氟康唑为CYP2C9抑制剂,可使格列美脲血药浓度增加,半衰期延长,但对血糖影响不显著。
　　血管紧张素转换酶抑制剂依那普利和卡托普利可短暂地增加胰岛素敏感性,与磺脲类合用可增强磺脲类的降糖作用,增大低血糖发生风险。
　　
　　此外,磺脲类药物与抗心律失常药丙吡胺合用时,可增加低血糖的发生风险。
　　磺脲类降糖药物的蛋白结合率高。当其他高蛋白结合率的药物如氯霉素、丙磺舒、非类固醇类抗炎药(NSAID)等与磺脲类药物合用时,会竞争与蛋白的结合,使磺脲类药物游离而增强降糖作用,但是这种相互作用并不显著。
　　(作者每周一上午有专家门诊,每周五上午有特需门诊)