【初级护师-外科护理学（2020）】讲义,,1、水、电解质、酸碱代谢失调病人护理

　第一章

　水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理

　外科护理学大纲

　 一、水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理

　 二、外科营养支持病人的护理

　 三、外科休克病人的护理

　 四、多器官功能障碍综合征

　 五、麻醉病人的护理

　 六、心肺脑复苏

　 七、外科重症监护（ICU）

　 八、手术前后病人的护理

　 九、手术室护理工作

　 十、外科感染病人的护理

　 十一、损伤病人的护理

　 十二、器官移植病人的护理

　 十三、肿瘤病人的护理

　 十四、颅内压增高病人的护理

　 十五、颅脑损伤病人的护理

　 十六、颈部疾病病人的护理

　 十七、乳房疾病病人的护理

　 十八、胸部损伤病人的护理

　 十九、脓胸病人的护理

　 二十、肺癌病人外科治疗的护理

　 二十一、食管癌病人的护理

　 二十二、心脏疾病病人的护理

　 二十三、腹外疝病人的护理

　 二十四、急性腹膜炎病人的护理

　 二十五、腹部损伤病人的护理

　 二十六、胃、十二指肠疾病病人的护理

　 二十七、肠疾病病人的护理

　 二十八、直肠肛管疾病病人的护理

　 二十九、门静脉高压症病人的护理

　 三十、肝脏疾病病人的护理

　 三十一、胆道疾病病人的护理

　 三十二、胰腺疾病病人的护理

　 三十三、外科急腹症病人的护理

　 三十四、周围血管疾病病人的护理

　 三十五、泌尿、男性生殖系统疾病的主要症状和检查

　 三十六、泌尿系损伤病人的护理

　 三十七、泌尿系结石病人的护理

　 三十八、肾结核病人的护理

　 三十九、泌尿系梗阻病人的护理

　 四十、泌尿系统肿瘤病人的护理

　 四十一、骨科病人的一般护理

　 四十二、骨与关节损伤病人的护理

　 四十三、常见骨关节感染病人的护理

　四十四、骨肿瘤病人的护理

　 四十五、腰腿痛及颈肩痛病人的护理

　 第一章

　水、电解质、酸碱 代谢失调病人的护理

　第一节

　正常体液平衡

　 一、水的平衡

　成年男性体液量占体重 60%，女性占 50%，新生儿占 70%～80%

　 细胞内液：男占体重 40%，女占 35%

　 细胞外液：男女均 20%

　 组织间液：细胞外液中非血管内液体存留

　（二）24 小时液体出入量的平衡（下表）

　 正常成人 24 小时液体出入量 摄入量（ml）

　排出量（ml）

　饮水 1600 尿 1500 食物水 700 粪 200 内生水 200 呼吸蒸发 300 - 皮肤蒸发 500 总入量 2500 总出量 2500

　 体温每增高 1 1 ℃，失水增加 3 3 ～ 5ml/kg 。汗液湿透一身衬衣裤约失水 1000ml ；气管切开病人呼吸失水量是正 常时的 2 2 ～3 3 倍。

　 正常人每日尿量约 15OOml，每日尿量至少需 500～600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。

　 （三）体液平衡的调节 调节系统 刺激物 调节机制 下丘脑- - 神经垂体- - 血管升压素系统 渗透压升高时 通过调节使之正常 肾素- - 血管紧张素- - 醛固酮系统 血容量下降时 通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量

　 二、电解质的平衡 离子 存在位置 正常值 备注 钠 细胞外液 135 ～ 145mmol/L 肾脏是排出和调节的主要部位

　钾 细胞内液主要的 阳离子 3.5 ～ 5.5mmol/L 不吃也排，禁食 2 天则需补钾，正常需2～3g/d Cl- 和HCO 3-

　细胞外液的主要阴离子 HCO 3- 与 Cl - 的含量有互补作用 Cl- ↑则 HCO3- ↓→高氯性酸中毒 钙 磷酸钙和碳酸钙形式于骨骼 2.25 ～ 2.75mmol/L 钙受甲状旁腺功能和维生素 D 影响 磷 骨骼中 0.96～1.62mmol/L 磷参与核酸、磷脂以及磷酸化 镁 细胞内的阳离子 0.70～1.10mmol/L 维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶等作用

　 三、酸碱平衡

　第二节

　水和钠代谢紊乱的护理

　 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 别称 急性/混合性脱水（外科多急）

　慢性/继发性脱水（内科多见）

　原发性脱水 血 Na＋

　135 ～ 150mmol/L ＜ 135mmol/L ＞ 150mmol/L 渗透压 N ↓ ↑ 病因 ①消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）

　②体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24 小时以内）

　①消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液 ②使用排钠性利尿剂 ①水分摄入↓（食道癌）

　②大量出汗（汗液浓度 0.45%，为低渗液，大量出汗致～）③高血糖昏迷④溶质性利尿⑤大面积烧伤 临表 恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢失量＞ 5%可休克 不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克 口渴（ Na＋ ＞ 150 ）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄 血压 降低 严重降低 易休克 正常；严重时降低 尿比重 增加 ＜1.010 增加 补液 平衡盐液（复方氯化钠：1 1 .86% 乳酸钠＝2 2 ：1 1 或 或 1.25% 碳酸氢钠：等渗盐水＝1 1 ：2 2 ）

　 5%葡萄糖溶液 0.45%盐水 公式 丢失量＋日需量（ 2L＋ NaCl4.5g ）

　补 Na＋ ＝（142mmol/L-测量Na＋ ）×kg×0.5/0.6+4.5g 补水量 ml＝（测量钠-正常钠）×kg×4

　例题：

　 （共用选项题）

　 A.高渗性缺水

　 B.低渗性缺水

　 C.等渗性缺水

　 D.代谢性酸中毒

　 E.呼吸性碱中毒

　 大面积创面慢性渗液易导致

　『正确答案』B 『答案解析』大面积创面慢性渗液易导致低渗性缺水。

　 大量呕吐易导致

　『正确答案』C 『答案解析』大量呕吐易导致等渗性缺水。

　高渗性缺水的早期主要症状是

　 A.幻觉

　 B.谵妄

　 C.恶心

　 D.口渴

　 E.心悸

　『正确答案』D 『答案解析』高渗性缺水的早期主要症状是口渴。

　高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是

　 A.手足麻木

　 B.口渴明显

　 C.视力模糊

　 D.恶心、呕吐

　 E.脉压减小

　『正确答案』B 『答案解析』高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是口渴明显。

　二、 水过多（水中毒或稀释性低血钠）

　 水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。

　 1.临床表现

　 （1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。

　 （2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。

　2.诊断：

　 血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。

　3.治疗：

　 立即停止摄水＋脱水（20%甘露醇）＋利尿剂（速尿）＋高渗盐水（5%NS）。

　 预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水。

　 第三节

　电解质代谢异常的护理

　 钾的异常

　 血清钾正常：

　3.5 ～ 5.5mmol/L ；

　 高钾血症：血钾＞ 5.5mmol/L ；

　 低钾血症：血钾＜ 3.5mmol/L 。

　血钾的异常

　 低钾血症 高钾血症 血钾 ＜3.5mmol/L ＞5.5mmol/L 病因 ● 长期禁食 ●丢失多：应用排钾利尿剂 ●分布异常：K＋ 向细胞内转移（Glu＋Ins 大量输注）碱中毒 ●摄入太多、 库血 ●排出障碍：保钾性利尿剂、肾排钾功能减退 ●分布异常：K＋ 由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒 临表 最早 — 肌无力 四肢→躯干→呼吸肌 腱反射↓、精神萎靡、嗜睡 肢软、精神萎靡 心动过缓，心律不齐 ECG T T 波降低变宽，双相倒置 T ST 下移，T QT 间期延长、U U 波 早期 T T 波高尖，T QT 间期延长 后出现 S QRS 增宽，R PR 间期延长 合并 碱中毒、反常性酸性尿 酸中毒、反常性碱性尿 治疗 尿量＞h 40ml/h 后再静脉补 K K＋

　补 补 K K＋ 浓度：＜ 0.3% 速度＜ 1.5g/h 补 补 K K＋ 量量 3 3 ～ 6g/d 1 1 ）护心：葡萄糖酸钙 2 2 ）碱化抗钾：碳酸氢钠 3 3 ）转钾：葡萄糖溶液及胰岛素 4 4 ）排钾：透析最有效

　例题：

　 不符合低钾血症临床表现的是

　 A.肌无力，腱反射减退

　 B.腹胀、肠麻痹

　 C.心率快，心律异常

　 D.代谢性碱中毒

　 E.尿量少，呈碱性

　『正确答案』E 『答案解析』低钾碱中毒，反常性酸性尿。

　男，60 岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K＋ 6.5mmol/L，Na ＋ 136mmol/L，Ca 2＋ 2.1mmol/L，CO 2 CP25mmol/L。心电图示 T 波高尖。下列处理不正确的是

　 A.静滴碳酸氢钠溶液

　 B.应用氨苯喋啶快速利尿

　 C.静注葡萄糖酸钙

　 D.停用含钾药物

　 E.静滴 25%葡萄糖 200ml 和胰岛素 12U

　『正确答案』B 『答案解析』氨苯喋啶为保钾性利尿剂。

　钙代谢异常（正常 2.25 ～ 2.75mmol/L ）

　 低钙血症 高钙血症 病因 急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损 甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌 临床表现 神经肌肉兴奋↑→易激动＋口脚麻＋抽搐等 Chvostek （沃斯特克）征和 u Trousseau 征阳 性 疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等 诊断 Ca2＋ ＜2.25mmol/L Ca2＋ ＞2.75mmol/L，达 4～5mmol/L 时有生命危险 治疗 治疗原发病＋ 10% 葡萄糖酸钙 l 20ml 或 或 5% 氯化钙10mliv ；慢性者口服乳酸钙＋ VitD 甲旁亢—手术；骨转移—低钙饮食＋补液

　 （一）低钙血症

　 1.病因：见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、高磷酸血症、甲状旁腺功能受损等。甲状旁腺功能受损多发生在甲状腺手术或颈部放射治疗的病人。

　 2.临床表现：易激动，口周和指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进以及 Chvostek 征和Trousseau 征阳性。实验室检查血清钙低于 2.25mmol/L。

　 3.治疗原则：处理原发病和补钙，纠正碱中毒。

　 （二）高钙血症

　 1.病因：主要见于甲状旁腺增生或腺瘤等甲状旁腺功能亢进症；骨转移癌，由于骨组织的破坏，骨钙大量释放，血清钙增高；服用过量的维生素 D 等。

　 2.临床表现：疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿，重者头痛、身痛，再重可出现心律失常，血清钙高达 4～5mmol/L 时可危及生命。实验室检查血清钙高于 2.75mmol/L。

　 3.治疗原则：处理原发病，降钙和排钙。

　三、磷代谢异常（ 0.96 ～ 1.62mmol/L ）

　低磷血症 高磷血症

　病因 甲亢、严重烧伤或感染等 ARF，甲低、酸中毒等 临床表现 头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而危及生命 可导致继发性低钙血症→低钙血症症状 诊断 ＜0.96mmol/L ＞1.62mmol/L 治疗 补磷 10mmol/d，甲旁亢手术 治疗原发病，补钙，ARF 必要可透析

　 （一）低磷血症

　 1.病因

　 （1）入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人，忽视磷的补充。

　 （2）排出过多：慢性腹泻，尤其是脂肪泻。

　 （3）输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内，血磷降低。

　 2.临床表现：缺乏特异性，常被忽略，其表现为头晕、厌食、肌肉无力等神经肌肉症状，严重的可出现抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而死亡。实验室检查血清无机磷低于 0.96mmol/L。

　 3.治疗原则

　 （1）处理原发病。

　 （2）补磷：长期营养疗法的病人不可忽视补充磷制剂。

　 （二）高磷血症

　 1.病因

　 ①入量过多：包括摄入或吸收过多，如应用维生素 D 过多。②排出减少：甲状旁腺功能减退症、急性肾衰竭等。③磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物。

　 2.临床表现：常由继发性低钙血症所掩盖，出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损。实验室检查血磷高于 1.62mmol/L。

　 3.治疗原则

　 （1）处理原发病：如治疗肾衰竭等。

　 （2）纠正低钙血症。

　 第四节

　酸碱平衡失调的护理

　 代酸与代碱的鉴别

　代酸 代碱 病因 ●碱性物质丢失过多：腹泻、各种消化道瘘 ●酸性物质摄入过多：休克、组织缺氧、DM 酸中毒 ●肾功能不全 ●胃酸丢失过多：呕吐

　●碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）

　●缺钾——低钾

　利尿剂（呋塞米）

　临表 呼吸深快，酮味。面色潮红 肌张力↓，腱反射↓。尿酸性 一般无症状，呼吸浅慢 时有神经精神症状 pH ↓ ↑ [HCO3-] ↓ ↑ 治疗 消除病因； 宁酸勿碱

　[HCO3-]>16～18mmol/L 无须补碱 [HCO3-]<10mmol/L 立即补碱

　治疗原发病 一般不特殊处理；重者（PH>7.65，HCO3-45～50mmol/L）补充稀盐酸

　呼酸与呼碱

　 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒

　病因 换气不足 过度通气 临床表现 A.呼吸困难，换气不足，全身乏力 B.有时有气促、发绀、头痛、胸闷 C.严重时，可有血压下降、谵妄、昏迷 眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau 征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现 血气 见后 见后 治疗 纠治病因，尽快改善通气，增加 CO 2 呼出，必要时呼吸机 处理原发病，纠正碱中毒，抽搐时可注射葡萄糖酸钙

　 第五节

　液体疗法及护理

　一、护理评估

　 （一）健康史

　 1.一般资料：年龄、性别、体重、饮食习惯等。

　 2.既往史：了解有无慢性疾病，特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病。

　 （二）身体状况

　 1.生命体征是否稳定。

　 2.皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足。

　 3.烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。

　 4.液体出入量：禁饮食，吞咽困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿药等都可使体液大量丢失。

　 （三）辅助检查

　 1.实验室检查：血 pH、血气分析，以及 K＋ 、Na ＋ 、Ca 2＋ 等电解质变化。

　 2.心电图检查：某些电解质改变时心电图可出现明显改变。

　 3.中心静脉压：代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心动能的改变。正常值为 0.59～1.18kPa（5～12cmH 2 O）， 过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。

　二、护理措施

　 （一）维持正常体液

　 1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。

　 （1）补多少

　 （2）补什么

　 （3）如何补

　 2.体液过多的纠正：

　 ①限制水入量。

　 ②脱水利尿。

　 （二）补液观察和监测：精神状况、脱水征、生命体征、尿量、体重改变、中心静脉压与血压改变、监测心电图、生化指标

　 （1）补多少：包括三部分：

　 纠正体液紊乱的关键在于第 1 天的处理：

　 第 1 天补液量＝生理需要量＋1/2 累积丧失量

　 第 2 天补液量＝生理需要量＋前 1 天继续丧失量＋1/2 累积丧失量

　 第 3 天补液量＝生理需要量＋前 1 天继续丧失量

　生理需要量

　2000～2500ml/日

　累积丧失量

　发病开始到就诊时已经损失的液体量

　继续损失量

　在治疗过程中，继续损失的液体

　（2）补什么（缺啥补啥）

　 正常人氯化钠 5～9g/d，氯化钾 2～3g/d，葡萄糖 100～150g/d 以上。

　 （3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。尿畅是指尿量在 40ml/h 以上。在具体补液时根据病人的情况进行调整。

　高渗性脱水

　饮水或输注 5%GS 首选

　低渗性脱水

　轻者以等渗盐水，中度或重度者需要补充高渗盐水

　等渗性脱水

　等渗盐水和 5%葡萄糖液各半交替输入

　 容易伴发代谢性酸中毒的疾病是

　 A.长期静脉注射葡萄糖

　 B.食管梗阻

　 C.幽门梗阻

　 D.急性阑尾炎

　 E.弥漫性腹膜炎

　『正确答案』E 『答案解析』弥漫性腹膜炎容易伴发代谢性酸中毒。

　女性，36 岁，腹痛伴频繁呕吐 2 天。脉搏 120 次/分，呼吸 32 次/分，血压 90/60mmHg，呼吸深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查

　 A.血清钙检查

　 B.血清钾检查

　 C.血气分析

　 D.血清钠测定

　 E.血 CO 2 CP 测定

　『正确答案』C 『答案解析』闻及烂苹果味可知患者可能发生了酸中毒，血气分析可帮助确诊。