子痫前期抽搐是怎样的_子痫前期

　 1 前言

　在全世界，2%～8%的妊娠合并子痫前期及其他高血压疾病，子痫前期仍然是孕产妇及围生儿死亡的主要原因[1-3]。25%～50%轻度妊娠期高血压患者将进展为子痫前期。其进展的发生率取决于高血压出现孕齡，如在32周前出现妊娠期高血压，50%患者病情进展[4]。10%～15%孕产妇直接死亡与子痫前期和子痫有关，发展中国家子痫前期胎儿死亡率是发达国家的3倍[2,5 ]。尽管孕产妇死亡率在发达国家比发展中国家低很多，但孕产妇死因中高血压疾病仍占16%，重度子痫前期是引起孕产妇严重妊娠并发症及不良妊娠结局的主要原因[1]。

　2 诊断和分类

　2.1诊断

　2.1.1 子痫前期

　子痫前期是妊娠期高血压疾病的一部分。子痫前期是妊娠20周或以后出现高血压及蛋白尿。高血压是至少两次间隔至少4小时（7天内）随机收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg。两次间隔至少4小时随机测量血压≥160/110mmHg为重度高血压。蛋白尿是至少2次间隔4小时（7天内）随机尿标本蛋白浓度≥30mg/dL或24小时尿蛋白≥0.3g[3-4]。

　2.1.2  产后子痫前期

　子痫前期通常随胎盘娩出而痊愈。一些患者产后48小时疾病恶化，可出现肺水肿、肾衰、HELLP综合症、产后子痫和脑出血等。 习惯性于将产后子痫前期或子痫的时间延长到产后4周[5,6]。

　2.1.3 子痫前期伴慢性高血压

　指原有高血压患者在妊娠期血压突然升高或出现多系统症状，如新出现蛋白尿或蛋白尿明显增加、血小板减少或转氨酶升高等 [3]。

　2.2 分类

　子痫前期分为轻度子痫前期和重度子痫前期。重度子痫前期的临床表现见表1。

　表1 重度子痫前期的临床表现[1,5,7]

　高血压：两次至少间隔6小时随机休息状态血压≥160/110mmHg。

　蛋白尿：24小时尿蛋白尿5g或两次随机（间隔4小时）尿蛋白尿+++。

　子痫：子痫前期患者出现全身抽搐发作和/或无法解释的昏迷。

　肺水肿或发绀。

　中枢神经系统症状：视力模糊、暗点、精神状态改变和/或严重头痛。

　脑血管意外：脑血管功能紊乱导致大脑功能急性丧失（有病灶神经系统体征、精神状态改变和/或昏迷等迹象）、脑出血。

　皮质性盲：正常出现的视力因枕叶皮质视觉区破坏而导致视力部分或完全消失。

　肝包膜扩张或破裂症状：持续右上象限痛和/或上腹痛。

　少尿和/或肾衰竭：24小时尿量<500ml和/或血清肌酐>1.2mg/dl。

　HELLP综合症：溶血（外周血涂片异常、总胆红素>1.2mg/dl、乳酸脱氢酶>600U/L）,肝酶升高（丙氨酸转氨酶>70U/L, 乳酸脱氢酶>600U/L）和血小板减少（<100×109/L）。

　肝细胞受损：血清肝酶升高大于正常的2倍。

　血小板减少：<100×109/L。

　凝血障碍：凝血时间延长（>1.4s），血小板计数（<100×109/L）和低纤维蛋白原（<300mg/dl）。

　胎儿生长受限：估计胎儿体重低于孕龄第5百分位数或伴明显胎儿窘迫（羊水过少、多普勒测速仪脐动脉异常）胎儿体重低于孕龄的第10百分位数。

　2.1.4 早发型子痫前期

　早发型重度子痫前期（early-onset severe preeclampsia）指妊娠32周之前发生的重度子痫前期[7-9]。孕产妇在32周前出现子痫前期者孕产妇死亡率是37周后发病者的20倍[1]。但早发型重度子痫前期作为独立因素不影响婴儿期生存率[9]。

　3.子痫前期的并发症

　子痫前期患者受全身炎症反应（SIRS）和内皮系统损害导致中枢神经系统、心、肺、肝、肾脏、脉管系统、凝血系统和胎盘功能紊乱。系统器官影响越多，孕产妇和围产儿并发症发生率越高，见表2。

　表2 子痫前期的并发症[1-3,5]

　中枢神经系统：子痫、脑出血、脑水肿、皮质性盲、视网膜水肿、视网膜失明。

　呼吸系统：肺水肿、喉水肿。

　凝血系统：弥散性血管内凝血、微血管病变溶血。

　泌尿系统：肾皮质坏死、肾小管坏死。

　肝脏：黄疸、HELLP综合症（溶血、肝酶升高、血小板减少）、肝衰竭。

　胎盘：胎盘梗死、胎盘早剥。 

　 婴儿：死亡、早产、胎儿生长受限。

　3 预测和筛查

　3.1 预测

　根据子痫前期相关病理生理变化选择胎盘功能失调、内皮素异常和凝血激活和全身炎症反应等指标预测子痫前期。在子痫前期出现之前的孕早期，母体的一些生物指标出现升高或减少,但这些指标表明预测子痫前期的无特异性或特异性较低[5]。多中心研究显示cffDNA联合其他标记物（P选择素、PAPP-A,PP-13,sflt-1，sEng，PIGF）对预测和监测子痫前期有一定价值[10]。

　多普勒检查发现孕中期并发子宫动脉血流速度异常孕产妇子痫前期发生率增高[5]。孕24周后多普勒异常者子痫前期的发生增加6倍[10]。多普勒检查预测子痫前期在妊娠中期比早期更准确[11]。动脉血流异常的患者并发症的发生率增加，包括因胎儿窘迫剖宫产、早产、Apgar评分低、新生儿严重发病率和新生儿死亡率[12]。对高风险患者应用超声多普勒检查可能有益，不支持常规应用多普勒子宫动脉评估预测子痫前期[5]。目前认为，任何单一试验都不能有效地预测子痫前期，可通过高危因素孕产妇筛查、血清学指标检查和多普勒子宫动脉评估联合预测子痫前期[1]。

　3.2 筛查

　3.3.1 高危因素评估

　对孕产妇进行高危因素评估，识别子痫前期症状和体征，包括高血压、蛋白尿、头痛、视觉障碍、上腹痛、呕吐、胎儿活动减少、胎儿生长受限等[1，3]。与子痫前期风险增加有关因素见表3。

　表3 子痫前期高危因素[3,5,11]

　慢性高血压

　肾疾病、蛋白尿

　糖尿病

　结缔组织病

　血栓形成倾向

　甲状腺功能亢进未控制

　多囊卵巢综合症

　年龄大于40或小于20岁

　肥胖/胰岛素抵抗

　子痫前期历史

　初孕妇、初父亲

　人工生殖技术妊娠

　子痫前期家族遗传史

　多胎妊娠

　染色体异常（三倍体、三染色体13）

　4.3.2 测量血压

　休息、坐直、手臂支撑，血压计袖带与患者的心脏在同一水平。孕早中期，平均动脉压可能比收缩压和舒张压增高能更好预测子痫前期[1,3,13]。平均动脉压（MAP)=（收缩压+2×舒张压）/3。当MAP≥85mmHg时，提示有发生子痫前期倾向，当MAP≥140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕产妇昏迷或死亡。

　3.3.3 检测蛋白尿

　检测随意尿蛋白或24小时蛋白尿定量。大量蛋白尿与早发子痫前期、早产以及早产并发症发生有关[12]。早产纠正后，大量蛋白尿不影响新生儿结局[12]。蛋白尿量不是子痫前期严重性的标志，不能指导临床处理[1]。

　3.3.4 水肿

　水肿不作为子痫前期诊断要素[4]。水肿如果发生在孕28周前和(或) 突然发生全身水肿与子痫前期的发生发展有一定联系[]。

　4处理

　治疗目标：预防抽搐；预防并发症如脑血管出血、肺水肿、肾衰竭、胎盘卒中和胎儿死亡。尽早分娩活婴，减少对孕产妇的创伤。

　4.1一般处理

　避免劳累，增加睡眠，减少精神刺激。

　评估和监测

　母体方面

　监测血压（每4～6小时测量一次）、体重、尿量，注意头痛、恶心和/或呕吐、右上腹痛、腹痛、视觉障碍、压痛、临产、或阴道出血。

　检测血红蛋白、血小板计数、肌酐、尿酸、AST或ALT，如果需要，进一步试验。

　胎儿方面   

　 超声检查；脐动脉多普勒检查；胎心电子监测；生物物理评分。

　4.2 药物治疗

　4.2.1硫酸镁

　硫酸镁是预防和治疗子痫发作的基础治疗[1,3,5,19]。重度子痫前期患者预防性使用硫酸镁能显著降低子痫发生率[5,14]。但应用硫酸镁不能预防大多数子痫前期引起的母儿死亡率和发病率，不能预防轻度子痫前期发展为重度子痫前期，不能预防重度子痫前期引起的肺水肿、中风、肾衰竭等严重孕产妇的并发症。硫酸镁不能降低孕产妇死亡率。不影响围产儿死亡率，新生儿窒息发生率、呼吸窘迫发生率、插管率、低张力发生率和新生儿人NICU率[14]。

　对于轻度子痫前期患者常规应用硫酸镁的价值仍不确定[5]。

　治疗量血镁浓度为4～9 mg/dL。血镁浓度达到9～13 mg/dL时出现膝腱反射消失，> 14 mg/dL时出现呼吸抑制。硫酸镁还可引起母体低体温、胎心缓慢、胎心变异减少1O～15 bpm等[14]。

　用法：包括静脉滴注和肌注两种，静脉滴注首次负荷剂量为4～6 g，维持量1～2 g/h，多数研究采用持续静脉滴注。对于重度子痫前期没有改善或者HELLP综合征持续恶化的患者，硫酸镁治疗可以维持24小时以上[14]。

　应用硫酸镁时需要监测尿排出量、呼吸频率和腱反射。常规剂量不需检测血中硫酸镁的浓度。与2g/h剂量相比，1g/h剂量药效/毒性风险比较高[1]。

　硫酸镁中毒可以通过静脉内缓慢注射10%葡萄糖钙。如果中毒不能缓解，需要呼吸支持治疗。

　4.2.2抗高血压药治疗

　抗高血压治疗是处理重度子痫前期重要环节,有利预防母体脑血管意外和心衰等并发症。对持续血压≥160/110mmHg者需要抗高血压治疗。将血压控制在140～155mmHg/90～105mmHg[15-16]。妊娠轻中度高血压和产前高血压患者产后是否需要抗高血压治疗仍不清楚[3,5]。

　抗高血压药物选择以不影响心排出量、肾血流量与胎盘灌注量为原则。没有足够证据说明任何一种药物优于其它药物,根据临床经验选用熟悉抗高血压药物。常用的抗高血压药见表4。

　表4 妊娠期抗高血压的药物和用法[1,15-16]

　药物

　剂量和途径

　FDA分类

　血压≥160/110mmHg

　硝酸甘油

　20mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，开始剂量5 μg/min,可每3～5分钟增加5 μg/min，如在20 μg/min时无效可以10 μg/min递增。

　酚妥拉明

　5～lOmg加入5％ 葡萄糖液250ml中静滴,。

　CM

　硝普钠

　25mg加入5%葡萄糖液250ml中避光静滴，开始剂量8～16μg／min，以后每5～lOmin增加5～lOμg。

　C

　拉贝洛尔

　10～20mg静脉滴注，每30分钟20～80mg重复，最大剂量300mg。或静脉滴注1～2mg/min。

　C

　肼苯哒嗪

　5mg静注或肌注，随后5～10mg每20～40 min重复；控制血压后，每3h重复；未控制，则20mg静注或30mg肌注，或考虑换药。

　C

　硝苯地平

　10～30mg口服，如果需要，45 min重复。

　C

　血压<160/110mmHg

　硝苯地平

　10～30mg口服，如果需要，45 min重复。

　C

　硝苯地平缓释剂

　 30～120mg/d。

　C

　拉贝洛尔

　 200～1200mg/d分2～3次剂量。

　C

　肼苯哒嗪

　50～300mg/d，分2～4次。

　C

　甲基多巴

　 0.5～3.0g/d，分2次剂量。

　B

　5.2.3扩容治疗

　尽管子痫前期患者血容量减少，没有证据说明常规扩容有任何好处[1,5,16]。扩容指征：（1)血细胞比容>0.35；（2)血容量降低；（3)全血黏度比值>3.6；血浆黏度比值>1.6。禁忌证：心功能不全、肺水肿、全身浮肿。可选用胶体或晶体溶液扩容，增加母体和子宫胎盘循环血量。扩容有导致肺水肿或脑水肿风险。在应用血管扩张剂时可同时输液，使血压逐渐平稳下降，防止低血容量患者使用血管扩张剂时血压突然迅速下降。

　4.2.4 皮质类固醇激素

　对不足孕34周的重度子痫前期患者用皮质激素能减少新生儿并发症[5]。对足月或近足月的HELLP患者应用皮质类固醇激素对母胎效果仍不确定[1]。对于HELLP患者产后静注地塞米松改善孕产妇结局的效果仍存在争议，部分患者应用糖皮质激素可以改善血小板数目 [4-5,17-18]。

　4.2.5 其他药物

　利尿：利尿剂能导致孕产妇血液浓缩，血容量减少，使胎盘血流量减少和微循环灌注不良，不主张常规应用利尿剂。利尿剂限用于全身水肿、肺水肿、脑水肿、血容量过高或有心力衰竭者。

　抗凝：抗凝治疗可改善重度子痫前期尤其是早发型子痫前期患者母婴结局。肝素或联合其它抗凝治疗可用于预防和治疗妊娠期及产后血栓形成倾向患者[3]。

　4.3终止妊娠

　终止妊娠是治愈子痫前期最有效的方法[3,16]。适时终止妊娠是减少子痫前期相关发病率和死亡，以及母胎良好结局的关键。分娩时间确定应考虑最佳围产结局，同时避免孕产妇风险。通过超声和胎心电子监测评估胎儿健康。

　通常情况下对妊娠24周前的重度子痫前期患者考虑终止妊娠[3,12]。对妊娠24-34周重度子痫前期患者可期待治疗[7-9]。34周之后的重度子痫前期患者期待治疗利大于弊 [12]。妊娠34周后如果疾病发展，选择终止妊娠[7-9]。

　重度子痫前期患者期待治疗过程中出现下列任何指征都应24～48小时内终止妊娠[7,12]：

　母体指征：两种降压药物治疗血压控制仍不理想( ≥160 /110mmHg）、子痫、肺水肿、胎盘早剥、少尿（<0.5ml/kg/h）经输液未改善者、一过性子痫症状（持续重度头痛或者视觉障碍）、持续上腹痛或右上腹压痛、HELLP综合征急剧恶化或血小板计数<100×109/L、肾功能减退（血清肌酐>1.4mg/dL）

　胎儿指征：胎心率反复晚期减速；胎心率严重变异减速；胎心率基线短期变化<3ms；4h内连续两次生物物理评分(BPS) ≤4分；严重羊水过少。

　重度子痫前期仅伴有24h尿蛋白定量> 5g不是终止妊娠的绝对指征[7,13,17]。

　严重FGR不是30孕周前重度子痫前期终止妊娠的绝对指征[18]。

　对妊娠30周前重度子痫前期合并严重FGR期待治疗并未增加胎儿及新生儿病死率，也不影响妊娠孕周延长[16]。

　4.3.1分娩方式

　需综合考虑宫颈成熟情况、生产史、孕产妇病情和胎儿状况等确定分娩方式。如果胎儿能够耐受阴道分娩，自然分娩优于剖宫产。可选择前列腺素软化宫颈和催产素引产。对于足月轻度子痫前期患者优先选择阴道分娩[19]。

　剖宫产指征：27周前终止妊娠；所有伴有重度生长受限和/或多普勒脐动脉反流；30周前HELLP、羊水过少和/或Bishop评分不良。

　4.3.2麻醉选择

　硬膜外麻醉与剖宫产、肺水肿或肾衰发生率的增加无关[19]。对于临产或分娩的重度子痫前期及子痫患者首选局部麻醉（硬膜外麻醉、脊柱麻醉或联合麻醉）[19]。在没有凝血障碍或伴有使用抗血小板药物或抗凝药物情况下，血小板计数高于75×109/L，可选择局部麻醉。在局部麻醉前需停用阿司匹林和停止用肝素预防剂量至少12h或治疗剂量24h[1]。不建议常规输血小板。当血小板<20×109/L时，无论是剖宫产还是自然分娩，都应输血小板。并选择全身麻醉。

　凝血障碍和重度血小板减少症（血小板<50×109/L）者禁忌局麻[18]。

　气管插管可增加严重高血压和呼吸意外风险，必须在插管前需要使用抗高血压药,预防血压在插管的时候上升[20]。

　应预料到咽喉水肿所致呼吸道不畅。做好预防措施避免威胁母体和胎儿安全。肺水肿和心脏病患者放置中心静脉**或肺动脉导管[1]。

　第三产程不用麦角新碱。

　5预后和预防

　5.预后

　5％～1O％重度子痢前期出现严重合并症，如肺水肿、呼吸衰竭、胎盘早剥、DIC、肾衰或肝衰竭、中风和子痫[14]。有子痫病史者，再次妊娠发生子痫前期和子痫的风险分别为22%～35%和1%～2%[21]。

　HELLP复发风险为2%～27%，复发子痫前期风险为5%～22%，产后5年肾脏疾病需行透析的发生率为2.4%[20]。孕<28周并发HELLP后妊娠不良结局风险增加，<37周早产发生率为53%，子痫前期发生率为55%[22]。

　子痫前期患者心脑血管、周围血管疾病风险以及心血管病死亡率增加两倍，子痫前期产后10～14年，合并高血压、致命和非致命缺血性心脏病、致命和非致命中风相对风险分别为3.70、2.26和1.81[1,21-23]。

　子痫前期患者之后发生微量白蛋白尿和蛋白尿的风险明显增加[23]。

　子痫前期患者产后远期可能出现甲状腺功能降低[1]。

　5.1 预防

　倡导孕前检查和普及产前检查，测量基础血压。进行孕期保健宣教。对有严重慢性高血压、糖尿病、结缔组织病或肾病者进行评估和治疗，保证孕期安全。有子痫前期高危因素妇女由有处理产科经验产科医生孕前保健。告知子痫前期发生及复发风险（轻度者10%和重度者达40%）和围生期发病率及死亡率，制定围产保健计划[1,16]。

　妊娠肥胖及高体重指数孕产妇子痫前期风险增加，控制体重有助降低痫前期风险[1]。

　孕期应用低剂量阿司匹林是安全的，对有子痫前期高危因素孕产妇口服低剂量阿司匹林可降低子痫前期和早产（<34周孕龄）发生率[1,5]。

　调整营养不能预防子痫前期[1]。左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。

　应用肝素可减少血栓形成倾向患者子痫前期复发[5]。