肠癌的好发部位_面颈部皮肤结核12例临床分析

　　[摘要]目的：通过回顾性分析12例面颈部结核性损害的临床特点和误诊原因，探讨其临床特点，提高确诊率。方法：对收治的12例面颈部皮肤结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果：面颈部皮肤结核好发于青壮年，农村发病率高。皮疹形态多样，易误诊误治，尤其易误诊为湿疹。结论：对病程长、发展缓慢的面颈部皮损，应借助组织病理学、结核菌检查、结核菌素试验排除皮肤结核。
　　[关键词]面颈部；皮肤结核；临床分析
　　[中图分类号]R529.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）02-0268-03
　　
　　Clinical analysis of 12 Cases with facial and neck cutaneous tuberculosis
　　XIE Yu-sheng1,PENG Xue-biao2,FAN Wen-cheng1,MA Ai-hong1,SONG Wei-xu1
　　(1.Dermatology department of AN-NING Hosiptal,General Hosiptal of Lanzhou Command of PLA,Lanzhou 730070,Gansu,China；2.Dermatology department of Nanfang Hosipital,South Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,China)
　　
　　Abstract：ObjectiveBy a retrospective analysis of clinical characteristics and misdiagnosis for 12 patients with facial and neck cutaneous tuberculosis,to investigate the clinical features of cutaneous tuberculosis, and to improve the diagnosis level.Methods The clinical data of 12 patients with facial and neck cutaneous tuberculosis were retrospectively analyzed.ResultsThe facial and neck cutaneous tuberculosis occurs easily in young adults,with a high incidence in rural areas.Because of varied rash shapes,it is easy to be misdiagnosed as other cutaneous diseases,particularly as eczema.ConclusionFor the facial and neck lesions with long duration and slow development,the histopathology,TB examination,and tuberculin skin test should be used to help rule out the cutaneous tuberculosis.
　　Key words：cutaneous; tuberculosis;Clinical analysis
　　
　　近年来，由于耐多药结核和艾滋病的播散，结核病已成为全球尤其是发展中国家的公共卫生问题。皮肤结核约占肺外结核1.5%，目前也呈现上升趋势[1-2]。皮肤结核发病隐匿，临床表现多样，症状轻微，病程缓慢，易误诊误治。由于面颈部在构成人体容貌美中起着重要作用，而面颈部皮肤结核造成的毁容性损害严重影响患者的身心健康和生活质量，故预防和治疗结核性损害有着重要意义。2004年6月～2010年7月，笔者其接诊被多次误诊的面颈部皮肤结核患者12例，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1一般资料：12例患者均系门诊病例，其中男5例，女7例。年龄2～51岁，平均39岁。其中35～45岁10例，占83.3%。病程3月～12年，其中病史10年以上者2例。职业：农民6例，农民工3例，无业1例，小学教师1例，幼儿1例。
　　1.2 临床表现：皮损分布部位：额部1例（见图1），口周上下唇1例，面颊部2例（见图2），面部散发丘疹5例，颈部2例，颞部和左上臂同时发生者1例（见图3）。皮损形态多样，分别表现为红色、暗红色、褐红色丘疹、结节、斑块、溃疡，部分损害表面有脓液、坏死、结痂及萎缩性或增生性瘢痕；大小不等，可见绿豆大小的结节至10cm×10cm大小的斑块。典型损害为具有苹果酱样的狼疮结节或典型的三廓症状。3例患者有痛痒症状，2例轻度瘙痒，7例无任何自觉症状。除1例皮损区有接种史外，余患者均无明确外伤史。患者均无发热、盗汗、乏力等全身症状。患者先后被误诊为湿疹（5例）、肉芽肿性唇炎（1例）、环状肉芽肿（1例）、结节病（1例）、脂溢性皮炎（2例）、汗管瘤（1例）、扁平苔藓（1例）。
　　1.2 实验室及辅助检查:8例患者做PPD试验，阳性5例，阴性3例。胸部X线显示，1例肺部有陈旧性结核，11例无异常。血沉正常9例，超过20mm/h者3例。所有患者经组织病理学检查显示结核结节或结核样结节者确诊为皮肤结核，结合临床分别诊断为寻常狼疮9例，口腔皮肤结核1例，瘰疬性皮肤结核1例，接种诱导皮肤结核1例。
　　1.3 治疗方法及疗效：确诊后，除1例幼儿和1例转氨酶高并对抗结核药胃肠道反应重外，均给予四联抗痨治疗（异烟肼、利福平胶囊、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）6～12月。每月门诊复诊、随访1次，复查肝、肾功能。
　　2结果
　　12例患者，7例治愈，1例幼儿未治，1例失访，3例仍在随访中。
　　
　　3典型病例
　　患者，男，45岁，因唇部疣状斑10年就诊。10年前无明显诱因上唇部出现黄豆大小褐色丘疹，无痛痒，皮疹逐渐增大，并蔓延至下唇，胡须渐渐脱落。曾在当地多家医院就诊，2次活检，先后诊断为“湿疹”、“肉芽肿性唇炎”，给予抗过敏和激素封闭治疗，效果不佳。皮疹缓慢扩大，表面粗糙不平，偶有轻度瘙痒。发病以来无盗汗、咳嗽、咯血、发热和体重减轻等症状。否认结核患者接触史和结核病史。体检：一般状况好，系统检查未见异常。皮肤科情况：口唇周围、面颊部、下颌部可见褐色斑块，表面粗糙不平，部分萎缩，部分呈疣状、颗粒状，挤压时未见脓性分泌物溢出。皮损界限清楚，周围有浸润性红晕（见图4）。实验室检查：血沉35mm/h，肝肾功能正常，胸片摄片正常。结核菌素实验弱阳性。组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，可见假上皮瘤样增生，真皮浅层见结核样浸润，不规则上皮样细胞聚集，大量淋巴细胞浸润，散见数个朗格汉斯巨细胞，无明显干酪样坏死（见图5）。诊断：疣状皮肤结核。给予抗结核治疗：利福平胶囊0.45g/天，雷米封片0.3g/天，吡嗪酰胺1g/天，乙胺丁醇片0.5g/天。每月复查肝、肾功能。3个月后复诊，口周、唇部、下颌部皮损疣状损害基本消退，遗留萎缩性羊皮纸样斑片，部分黑斑消退，露出正常肤色，皮损周边红晕消失（见图6）。
　　
　　4讨论
　　皮肤结核是由结核杆菌引起的慢性皮肤病，根据结核杆菌毒性、数量和机体免疫力以及侵入途径不同表现为不同的临床类型。感染途径可由于皮肤粘膜损伤，结核杆菌直接侵入或经血液、淋巴播散传播，邻近病灶直接侵犯皮肤及自我接种导致[3-4]。皮肤结核的发病率较低，约占皮肤科总门诊量的0.2%～8%。该病临床表现呈现复杂、多样，如斑片、结节、疣状、溃疡或脓疱，极易误诊。本组患者反复多次被误诊为湿疹、环状肉芽肿、肉芽肿性唇炎等疾病，提示皮肤结核表现多样性，缺乏特异性，易与部分皮肤病混淆。
　　本文多数患者（9/12）为农民或农民工，说明生活环境和营养、卫生状况与发病有密切关系；面颈部皮肤结核中，寻常狼疮最常见（8/12）。分析误诊原因，主要有以下几点：①皮肤结核临床类型多、表现多样，症状轻微，全身结核症状少，进展缓慢，易被误诊、误治；②部分患者否认既往结核病史和结核患者接触史，加之皮损长期外用皮质类固醇药物后，皮疹特征丧失，也是导致误诊的原因之一；③当皮疹有破溃、渗液或继发感染时，易伴有瘙痒、疼痛，易误诊为湿疹、脓皮病甚至鳞癌。
　　随着结核病发病率的回升,皮肤结核也有逐渐增多的趋势。皮肤结核中寻常狼疮最常见，约占面颈部损害的50%以上。因此建议对面颈部溃疡、结节或病程长、反复不愈的湿疹样表现的患者应仔细询问诊疗史，有无结核病史及结核患者接触史，详细查体；可疑时及时做组织病理检查、病原学检查、PPD试验,必要时进行分子生物学检查，以提高确诊率[5]。怀疑但不易确诊时可行试验性治疗，四联抗结核药6周的疗程，可以看到明显的效果，足以证实或否认诊断[6]。一旦确诊应进行早期、联合、规则的抗结核治疗，以免病情复发。皮肤结核经治疗后往往遗留萎缩性瘢痕或明显的色素沉着，可试用强脉冲光、像素激光、点阵激光、磨削等治疗手段达到消除瘢痕和炎症后色素沉着的目的，常常会获得较满意的美容效果。
　　
　　[参考文献]
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　　[4]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2002:389-394.
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　　[6]Raman M,Mittal R,Ramesh V,et al.How soon does cutaneous tuberculuosis respond to treament ?Implications for a therapeutic test of diagnosis [J].J Dermatol,2005,44(2):121-124.
　　
　　[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-02-13
　　编辑/李阳利