医院潜规则,写病历重于看病人:病重病人出院病历顺序

　　近日，广东省卫生厅副厅长廖新波在博客中刊登了一个普通医生写给卫生行政部门的建议，呼吁精简病历书。在此背后，病历书写要求的不科学，引出种种怪现象、潜规则。 　　
　　写病历占上班时间的60％
　　
　　医生每天看电脑的时间远多于和病人打交道，还能叫医生吗?广东省卫生厅副厅长廖新波在博客上转载一名医生写给卫生厅医政处的呼吁精简病历书建议。廖新波说，他并不完全认同这个医生的观点。这位医生在文中写到，目前中国的病历书写制度已严重地阻碍了医学事业的发展，医生要用大量的时间书写大量的文字，而只用很少的时间去为病人解决实际的医疗问题。
　　一项调查发现，有50％以上的住院医生平均每天用于写病历的时间达4小时以上，其中还有相当一部分写病历的时间超过7小时。医生每天的工作时间是8小时，这说明医生至少有一半的时间用于写病历。有的住院医生甚至说，一上班就得开始写病历，没时间看病人。
　　一名网友列举了医生每天要处理的医学文书：每天的病程记录，新人院病人的病历，出院首页的填写，出院小结，传染病疫情上报卡，交班记录，长期医嘱和临时医嘱，精神麻醉品处方，整理每份出院病历等有几十项之多。
　　另一名网友说：　“我是一名妇产科医生，我们医院是一家三甲医院。我差不多一个星期值两次班，值班时一天来7～8个病人是普通情况，有时候一天来13～15个，还要手术，经常24小时都睡不了觉，病历书写超过60％的时间，真的太累了。”
　　
　　为省事，医生各显神通
　　
　　一家医院的办公室主任本身是学临床医学专业，毕业后转做行政。他认为目前病历书写的任务确实非常繁重，不过在大医院，特别是有教学任务的医院，这份工作绝大部分是由实习生完成的。当然，在一些没有实习生的基层医院，还是要靠医生自己去写。一般来说，年薪越低的医生，要写的病历也就越多。
　　不过另一家医院神经外科的一位住院医师则更认同博文中医生的看法，他说工作几年写病历简直写到“伤”了，一些跟自己相似的年轻医生都不愿意接新病人。其实对医生来说，给病人看病治疗应该是件有趣的事。可新病人的病历书写特别多，工作量大不说，还很容易被挑出错，一旦挑出错就要扣钱。他说自己就盼着早点熬到主治医师，“脱离苦海”。因为主治医师就可以不写病历了。
　　一家三甲医院心胸外科的医生说，电子病历的出现对医生写病历提供了许多方便。特别是有的医院制作了一些模块，写病历其实很多时候变成了Ctrl+C(复制)和Ctrl+V(粘贴)。不过这又带来另外一些问题：速度加快了，却离真实远了。女病人有“前列腺增生”，男病人有“月经失调”，这样的低级错误在许多医院都经常出现。他认为这甚至还不如手写，因为手写还得想想、问问，电子病历“连想都不用想了”。
　　
　　一旦事发，后果会很严重
　　
　　日常的病历存在大量造假的现象，究其根源，恐怕要追溯到现行的病历书写规范制度及检查制度。
　　这位医生举例说，他在做住院医师时，为一名肺炎病人写病历。在查体中写到，双肺叩诊清音。主任检查病历后问他：　“为什么写双肺叩诊清音?你必须写叩诊浊音，不然的话，院里检查是通不过的。”他没听主任意见修改。果然几天后，院里来检查，检查者看了病历后果真要求重写。这位医生得出的结论是：医生在写病历的时候，为了应付检查者，并不能真正按病人的实际情况写，而是按“要求”写，才能通过检查。
　　其实很多情况下，病人去世后医生想把病历掌握在自己手中，目的就是为了补前面的病程记录。但在病人家属眼里，却认为医生是在篡改病历。
　　对此，廖新波表示，他理解的病历书写就是对医生自己说了什么、做了什么的真实、客观的记录，这既是将来重要的病例研究资料，也是法庭的呈堂证供。医生如果把它看做应付检查所写，那就大错特错了。复制病历、病历造假会害了医生自己。廖新波认为，在没有精简的情况下，大家还是依法依规办事。否则不管你如何有理，也没有谁可以帮你。
　　
　　国外医生这样写病历
　　
　　新加坡的医院有专门的辅助人员帮医生写病历，医生只需记录一些重要的、关键的病人信息，然后将记录纸交给专人，由后者负责将病历整理补充为完整的文字资料即可。
　　在美国，患者就诊，医生会花时间和病人讨论病情，包括病史。医师给患者做体检，也可能做一些实验室或放射科检查。然后，做出诊断或区别诊断，最后，给病人拟定一个治疗计划，而且要向患者解释，即知情同意。等患者离开诊室后，医生使用一台录音设备，记录患者这次的就诊信息，医学听录员评估医生的这一录音报告，然后，通过听写将声音文件或录音带转化为符合格式要求的医疗记录。
　　在法国，医生的病历只有简单的一页纸，左上角印着诊所和医生的姓名、电话以及医生的电子邮箱，下面是医生手写或者打印的药名，仅此而已。法国医生写病历都不能超过3分钟。对于重病的病人。大医院的医生会通过电话与病人的私人医生保持联系，详细了解病人的病史，还会就某些细节进行沟通，一般不会依赖病历。
　　
　　(摘自《羊城晚报》)