精细化管理对病案CD-10编码正确率、管理满意度、优良率的影响

林娟

病案是指医生在对患者进行诊断及治疗时的相关记录，会对患者的疾病诊断、治疗方式、病情变化及疾病转归等方面进行记录，具有一定的法律效应。且在病案中，除了疾病的相关资料以外，还包括患者的相关基本信息、沟通诊疗信息及知情同意等资料[1]。由于在常规管理下的管理人员水平与能力参差不齐，会延缓工作进程。由此，需要实施以新型的护理管理，从而达到更为理想的管理效果。而在相关研究中指出，精细化管理是一种新型的管理概念，主要的开展方式为遵循精细化思路，完善薄弱环节，在各个医院中获得的广泛应用的结果[2]。建立较为理想的精细化管理体系，不仅要整合患者个人健康档案、门诊病历、住院病历及体检信息，更重要的是集成患者在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包括个人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据以及患者生命体征的各种原始记录[3]。本研究对200 份病案进行分析，旨在探究精细化管理的应用效果，现报道如下。

1.1 一般资料

抽取福建省漳州市医院病案资料共计200 份，病案所属患者均为福建省漳州市医院治疗患者，病案资料完整，选取2021 年1—6 月100 份病案作为对照组，选取2021 年7—12 月100 份病案作为观察组。观察组心内科32 份，消化内科24 份，普外科21 份，骨科23 份；
对照组心内科35 份，消化内科22 份，普外科24 份，骨科19 份。两组病案基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

对照组：采用常规管理，在患者住院后，主治医师对患者进行问询，收集其基本信息及病情状况，在患者出院后科室经过自查后，指派专人交到病案室保存。病案室对病案进行筛查，若病案不合格应及时通知经管医师整改并提交整改后的病案资料。

观察组：采用精细化管理，具体如下：（1）对主治医师及工作人员进行专业培训，直到学习人员能够熟练掌握病案首页填写要求、日常案例记录及注意事项等，经考核合格后方可上岗。（2）当患者入院后，及时使用有效身份证件办理入院并建立病案，经护理人员指导正确填写患者基本信息。在病案首页中填写疾病分类代码，主治医生应对相关标准进行严格把控。（3）主治医生审核病案的起始页码相关化验单数量，保证各环节都有专业的负责人签字。主治医生每日将患者病情记录并建立电子的方案，将患者的信息及时录入医院数据库。利用信息系统事前提醒、警示预警、自动识别等机制，在医师书写时能够使其提前发现在病案书写时的问题，及时纠正。同时还可及时找出出现问题的病案，将质控结果实时反馈给医师，方便医师修改，保证病案的质量，督促医疗核心制度贯彻执行，降低病案质量缺陷发生率，使得病案质量更高。在患者出院后应及时审核，若病案经主治医师审核后无缺项可送交病案室，经过病案管理人员进行签收、核对，将病案整合完善进行订正，转入编码环节，编码完成后进行保存。（4）执行严格的病案管理标准，设立专门的微信公众号，患者通过微信公众号到病案室进行借阅。定期对病案质控情况进行总结分析，讨论在智能质控病案质量管理中出现的问题，明确当前临床工作中的质控要点，并将优秀的病例与具有代表性问题的病例制作展板进行讨论分析。每月定期上传关于智能质控病案质量管理中出现的问题，科室应高度重视，将相关的问题传递给医生，并进行专家意见总结，整改病例质量管理，采取闭环管理持续改进病案质量。（5）不定期考核：医院领导不定期对病案资料进行现场考核，根据考核结果开展会议进行分析。

1.3 观察指标

（1）CD-10 编码正确率：对两组CD-10 编码正确情况进行观察记录。（2）病案管理满意度：满意度由院领导进行评估，采用本院自制的调查问卷（Cronbach"s α=0.853）进行评价，分值为100 分，＞90 分为非常满意，60 ～90分为满意，＜60 分为不满意。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。③病案管理优良率：采用自制质量评估表（Cronbach"s α=0.824），从病案书写、重大检查记录、诊疗行为记录、归档时间四个方面，由院领导对两组病案管理质量进行评估，满分为10 分，9 ～10 分为优，6 ～8分为良，＜6 分为差。管理优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件，计数资料（CD-10 编码正确率、病案管理满意度、病案管理优良率）以n（%）描述，行χ2检验，计量资料以（±s）描述，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组CD-10 编码正确率比较

与对照组（90.00%）比较，观察组（98.00%）有着更高的CD-10 编码正确率，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组CD-10 编码正确率比较[例（%）]

2.2 两组病案管理满意度比较

与对照组（91.00%）比较，观察组（98.00%）有着更高的病例管理满意度，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病案管理满意度比较[例（%）]

2.3 两组病案管理优良率比较

与对照组（87.00%）比较，观察组（96.00%）有着更高的病案管理优良率，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病案管理优良率比较[例（%）]

病案不仅是患者的基础资料，还是对患者的治疗、病程、病情进行较为完整的记录，从而可对患者的诊疗过程及医院情况进行反映[4]。而作为在医院中相对重要的一种文字信息记录方法，病案中应将患者自入院到出院的全部信息进行较为详细的记录，并将其保存好，以便患者、医生及时地查阅[5]。而在较为特殊的病案上，则常被用于科研教学、临床参考及紧急事故处理，也可作为法律的相关依据。因此病案的记录，需要完善较为真实、准确、规范的管理，除了在关注患者的隐私相关的同时，也能为医学科学中的科研、医疗等提供较为有效的信息[6]。

常规的管理模式是相对较为简单的一种管理方式，而在管理的人员分布上，则主要由主治医师及病案室负责，考虑到由于在检查去掉的严谨，产生了对于病案管理质量的影响。而在新型的管理中，精细化管理相对于常规的管理，属于一类具有较高理想的管理手段。首先需要更好地促进工作人员工作质量的提高，通过不同的管理机制，使得员工的工作潜能得到更为理想的激发，将在管理过程中的各项工作进行精细化管理，落实到每项的工作环节。而实施精细化管理可以让病案管理的组织结构得到了一定的增强，将开展的管理责任更为明确到每位工作人员中，做到更为理想的对于管理工作日清日结，并且需要保证在管理上的归档和归还病例，从而可以使得病案资料的完整性得到保证。且在管理的过程中，领导进行不定期的考核，若发现了相关的问题，应及时对问题进行分析纠正[7-8]。在对记录的病案完善相关的检查过程中，对于检查标准的恒定是主要的方向标。其更为理想地达到对构建病案质量体系应从5 个维度出发（包括传承医院要求、贴近临床、注意逻辑、提高消毒及奖励优秀），并在开展的检查上，更为关注在主诉、首次病程记录、查房记录等多个方面的病案书写的记录与情况，同时对于书写质量的评价方法[9]。则重点应检查疾病的判断是否有依据，诊疗是否符合在我国相关的标准，对异常的指标是否及时的处理，在查房中是否出现疑难杂症等；
并且应加强对青年医师的临床思维培养，达到更为理想的强化诊断思路及教学医师的结果[10]。

本研究中，观察组CD-10 编码正确率与对照组相比，前者明显更高。究其原因，采用精细化管理可提高病案管理人员的工作质量，在相关的管理下可以获得较为合理管理的病案，对相关工作人员进行专业培训，可以使学习人员的工作责任感的提升，对病案进行完整审核，从而可以避免出现病案缺陷的情况发生，由此提高CD-10 编码正确率[11]。本研究结果显示，观察组病案管理满意度，与对照组相比，前者明显更高。究其原因，采用精细化管理通过工作人员的审核，在确定审核通过后才可进行保存，避免出现病案缺项事件，防止病案信息录错或录入不全面等相关问题，从而避免出现了医疗纠纷。由此在管理上，建立专门的微信公众号，为患者提供了病案中的借阅平台，让患者可以及时借阅相关病案资料，使病案管理满意度得到明显提升[12-13]。此外，观察组病案管理优良率与对照组相比，前者明显更高。究其原因，采用精细化管理由医院领导不定期进行现场考核，可及时发现在病案管理中出现的问题，落实到具体工作人员，促进工作人员工作积极性及责任感的提升。在考核结束后，召开会议对工作中病案出现的问题和漏洞进行分析及解决，从而可以达到病案管理优良率提高的促进效果[14]。此外，在具体的督查体系中，明确科主任是病案质量管理的第一负责人，科主任需要每月对科室内的病案质量完成相关的检查，并按照要求定期提交自查报告。而医院则需要组织专家组对科室内的病案质量进行抽查，将管理落实到细节处，对病案书写中的质量较差者，则应给予全员公示，以起到警示的作用[15]。另外，为了保证督查的准确性，专家组及科主任均需开展以智能质控为核心的病理质量管理培训，通过系统化的培训方式，从而达到提高人员的专业技术能力，使得整个科室内的自查工作更合理化，进而减少病案记录中的差错发生[16-17]。

综上所述，病案采用精细化管理可促进CD-10 编码正确率的提高，使病案管理满意度及病案管理优良率得到提升。