成人获得性锌缺乏症1例

曹艳， 黄鹤群， 丁延涛， 郭泽， 张安平

安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科，安徽 合肥 230022

患者女，55岁，因眼周及口周皮疹1个月、双手足水疱10余天于2021年5月19日就诊于我院皮肤科。1个月前患者无明显诱因出现眼周、口周红肿伴轻微糜烂，未予重视。10余天前患者双手足出现红斑、水疱，且原有皮疹进一步加重。追问病史，患者8个月前左侧腰腹部患“带状疱疹”，之后常有腰腹部疼痛伴纳差、呕吐，体重进行性下降，并出现烦躁、胡言乱语等精神症状，在外院康复治疗，行胃管置入术，胃管于20余天前被患者自行拔除。发病以来，患者有脱发、咳嗽、饮食差等症状，睡眠一般。家属否认患者既往有类似疾病史及家族史。

体格检查：体型消瘦，心肺阴性，腹软，脐下正中部位局限性压痛，无反跳痛，查体合作欠佳。皮肤科查体(图1A～1D)：头发稀疏、颜色正常；
双眼周、口周见红色斑疹、斑片及鳞屑；
双手掌及手腕、双足底、足趾见红斑基础上水疱、大疱，疱壁厚，疱液澄清，尼氏征阴性，部分破溃结痂，肛周、骶尾部见多处破溃后的红色糜烂面。腹部及四肢见散在红色斑疹、褐色痂皮，口腔及生殖器黏膜未累及。

图1 患者临床图片 1A：双眼周、鼻部、口周见红色斑疹、斑片及鳞屑；
1B：双手掌及手腕见红斑基础上水疱、大疱，尼氏征阴性，部分破溃结痂；
1C：双足底、足趾见红斑基础上水疱、大疱，尼氏征阴性，部分破溃；
1D：肛周、骶尾部见多处破溃后潮红色糜烂面 图2 皮损组织病理：轻度角化过度，表皮轻度增生，灶性细胞内细胞间水肿，局部形成小水疱，真皮浅中层血管周围少量淋巴细胞浸润(HE，2A:10×;2B:40×)

辅助检查：血清锌：70.05 μmol/L↓(参考值76.5～170.0 μmol/L)，碱性磷酸酶(ALP)<20 U/L↓(参考值50～135 U/L)，白蛋白稍降低；
血、尿及大便常规、肾功能、电解质、CRP及肿瘤九项未见异常；
抗BP180抗体、抗桥粒芯糖蛋白1抗体(抗Dsg1)、抗Dsg3抗体和免疫病理检查均未见异常；
腹部超声和腹部立位平片检查未见异常征象。皮损组织病理检查(图2A、2B)：轻度角化过度，表皮轻度增生，灶性细胞内细胞间水肿，局部形成小水疱，真皮浅中层血管周围少量淋巴细胞浸润。

相关科室会诊意见：精神科会诊考虑为躯体疾病引起的精神障碍，建议口服奥氮平片控制症状。消化科会诊暂不考虑消化道器质性病变。

最终诊断：①获得性锌缺乏症；
②器质性精神障碍；
③带状疱疹后遗神经痛。

治疗：患者入院时考虑大疱性皮肤病，予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注，外涂弱效糖皮质激素软膏及营养支持疗法，入院7 d患者皮损无明显缓解。辅助检查结果回报后，结合患者病史、皮损特征，拟诊断为获得性锌缺乏症。迅速调整治疗方案，予以口服葡萄糖酸锌溶液补锌(20 mL/次，每日2次，共4 d，后增加为每日3次)及营养支持疗法，患者皮损在1周内明显好转,精神症状及呕吐情况亦较前好转，遂继续按上述剂量补锌治疗，并将甲泼尼龙逐渐减量至停用。复查血清锌(94.33 μmol/L)及ALP(261 U/L)均有升高，故最后诊断为获得性锌缺乏症。患者共住院15 d。出院时患者颜面部、手足部皮损消退，骶尾部遗留色素沉着。出院3个月后随访，患者皮疹无复发，消化道症状趋于正常，精神症状仍存在，但较出院时稍好转，现仍在随访中。

锌元素是人体微量元素中的一种，虽然含量不高，但对人体的正常发育和躯体心理健康至关重要。研究表明，锌是大量结构蛋白和调节蛋白的组成成分[1]，也是激活许多酶、转录因子并维持其结构稳定所必需的微量元素，是维持免疫系统、细胞分化和增殖、细胞氧化还原以及体内多种生化和代谢途径正常运行的重要影响因素[2]。在皮肤中，锌也发挥着重要的作用，在表皮角质形成细胞中，锌参与其增殖分化以及抗炎和伤口愈合过程[3]。

因为人体无法储存锌元素，所以当存在各种因素导致锌元素摄入、吸收不足或损失量增多时，锌缺乏的症状就会相对较快地出现。锌缺乏所致皮肤病可分为遗传性与获得性，遗传性锌缺乏所致皮肤病即肠病性肢端皮炎(acrodermatitis enteropathica，AE)。在AE患者中，编码锌转运蛋白ZIP4的SLC39A4基因功能缺失突变，从而导致肠内锌吸收障碍而出现锌缺乏[4]。除了像AE这种先天因素导致的锌缺乏外，后天因素譬如肠外营养、神经性厌食症、慢性酒精中毒、克罗恩病、肠吸收不良综合症、小肠吸收障碍症、恶性肿瘤等多种原因都可能导致锌缺乏，引起获得性锌缺乏症[5]。本例患者因带状疱疹后遗神经痛出现纳差、频繁腹痛及呕吐等症状以及器质性精神障碍，营养状况差，存在后天因素导致的锌元素摄入不足以及损失量增多的情况。

在临床表现方面，AE典型的三联征主要包括局限于肢端和腔口的皮肤损害、弥漫性脱发和腹泻，但三者可呈不完全性，皮疹可为湿疹样红色鳞状斑块，发展成水疱性、大疱性、脓疱性或脱屑性病变[6]。AE可发生在出生后数天至10岁，平均发病年龄在出生后9个月。获得性锌缺乏症与AE的皮损表现、组织病理学特点基本一致，主要由后天性原因所致锌缺乏而诱发[7]。临床诊治中除依据其特征的三联征临床表现外，实验室检查中血清锌含量及ALP水平的降低对诊断也有着重要意义。

锌参与人体内多种酶的代谢过程，其中就包括ALP，锌缺乏患者会出现血清中ALP水平的降低。ALP是一种含锌的二聚酶[8]，每个单体含有2个Zn2+、1个Mg2+以及5个半胱氨酸残基，而ALP的酶活性就依赖于其活性中心中的2个Zn2+和1个Mg2+[9]，因此当特定的锌转运蛋白进行锌转运后才能激活ALP[10-11]。而锌缺乏时就会导致ALP生物酶活性下降，在获得性锌缺乏症与AE患者中进行血清ALP检测，均可以发现其水平明显下降[12]。在本例病例中，实验室检查证实了患者存在锌缺乏及严重的ALP水平下降。

本例患者入院后，曾考虑为大疱性皮肤病，按此拟定的治疗方案基本无效，之后的辅助检查结果否定该诊断，修正诊断为锌缺乏症。结合患者发病年龄、无类似疾病及家族史等相关病史及皮损特征，确定诊断为获得性锌缺乏症。经及时补充锌元素后，患者皮损逐渐恢复、精神与胃肠道症状亦逐渐好转，血清锌含量及ALP均有所上升，随访3个月未见皮疹复发。

本病例提示，成年人若存在某些后天性因素(如厌食、消化道功能不全等)可导致锌元素不足或缺乏，结合肢端及腔口周围皮损特征表现，临床医生应高度警惕，及时完善锌元素水平及锌依赖酶ALP水平测定等相关检查，以便准确诊断、及早治疗，以免误诊而影响病情。