沂水县医疗保障服务手册

　 沂水县居民医疗保障

　服务手册

　 封面

　姓名：

　性别：

　身份证号：

　家庭住址：

　 第 1 页 享受医保待遇情况

　1.两病病种：

　 □高血压

　□糖尿病 两病定点医疗机构：

　 两病待遇开始时间：

　2.慢性病病种：

　 慢病定点医疗机构：

　 慢病待遇开始时间：

　3.特殊疾病病种：

　 特病定点医疗机构：

　 特病待遇开始时间：

　第 2 页

　医保待遇变更记录

　时间 变更事由

　第 3 页

　医保相关政策 一、 两病政策 1.病种：高血压、糖尿病 2.资格确认及报销政策：凭近三个月内一级及以上定点医疗机构相关疾病诊断证明和身份证，到辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医保科确认备案。定点医疗机构为乡镇卫生院和县医院。

　乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊不设起付标准，县级医院起付标准为年内累计 100 元，政策范围内药品费用报销比例为 50%，高血压患者最高支付限额为每人 200 元，糖尿病患者最高支付限额为每人 200 元，合并“两病”患者最高支付限额为每人 300 元。其中高血压药物（复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦）和糖尿病药物（二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸）在乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销比例为 100%。

　二、 慢性病政策 1.病种：

　慢性支气管炎，支气管哮喘，肺间质纤维化，肺源性心脏病，高血压及其并发症，肺动脉高压，冠心病，消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），溃疡性结肠炎，克罗恩病，乙型（丙型）病毒性肝炎，自身免疫性肝病，肝硬化，前列腺增生症，慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾病综合征，骨髓增生异常综合征，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化，特发性（原发性）

　血小板减少性紫癜，垂体瘤（催乳素瘤），甲状腺功能亢进（减退）症，糖尿病及其并发症，椎间盘突出（椎管狭窄）症，股骨头坏死，类风湿关节炎(活动期)，系统性红斑狼疮，脊柱关节炎、干燥综合征，贝赫切特病（白塞病），特发性炎症性肌病、系统性硬化病，脑出血（脑梗塞）后遗症期，癫痫，帕金森病（震颤麻痹），运动神经元病，多发性硬化，重症肌无力，银屑病，肝豆状核变性，心脑大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年），肺结核（含其他部位结核病，有效期两年），慢性肾衰竭（慢性肾脏病 CKD3-4 期），抑郁性精神病、躁狂症，垂体性侏儒症，四氢生物蝶呤缺乏症，苯丙酮尿症（不含 6周岁以下免费治疗者），Prader-Willi(小胖威利)，Turner 综合征（先天性卵巢发育不全），原发性生长激素缺乏症。

　2.资格确认及报销政策：凭近三个月内二级及以上定点医疗机构病历（含相关疾病辅助检查检验报告单），在定点医疗机构或各乡镇经办机构申请确认备案。定点医疗机构为市内一家符合条件的定点医疗机构，患者根据用药习惯，自主选择。

　年内起付标准为500元，政策范围内费用报销比例为60%，封顶线为 8000 元。

　三、 特殊疾病政策 1.病种：

　恶性肿瘤门诊放化疗，器官移植术后抗排异治疗，耐多药肺结核，尿毒症患者的透析治疗，重性精神疾病（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相［情感］障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍），血友病，再生障碍性贫血，白血病，儿童孤独症，儿童智障，儿童脑瘫，儿童言语障碍，儿童听力障碍，儿童视力障碍，儿童肢体障碍。

　2.资格确认及报销政策：凭近三个月内二级及以上定点医疗机构病历（含相关疾病辅助检查检验报告单），在定点医疗机构或各乡镇经办机构申请确认备案。定点医疗机构为省内一家符合条件的定点医疗机构，患者根据用药习惯，自主选择。

　年内起付标准为500元，政策范围内费用报销比例为70%，封顶线与住院报销合并为 15 万元。

　重性精神疾病参保患者在实施国家基本药物的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和二三级医保定点精神病专科医疗机构门诊治疗的，所用特定药物报销比例为 100%。特定药物包括：奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸锂、五氟利多。

　四、住院报销政策

　 市内一级定点医疗机构起付标准 200 元，政策范围内报销比例 90%；二级定点医疗机构起付标准 500 元，政策范围内报销比例 70%；三级定点医疗机构起付标准 1000 元，报销比例 55%。每人每年最多报销 15 万元。

　五、普通门诊报销政策 在村卫生室和乡镇卫生院普通门诊取药，政策范围内报销比例为 50%，封顶线 300 元。

　 六、大病保险报销政策 个人负担的合规医疗费起付标准为1万元，1万元以上、

　10 万元以下的部分报销比例为 60%，10 万元以上、20 万元以下的部分报销比例为 65%，20 万元以上、30 万元以下的部分报销比例为 70%，30 万元以上、40 万元以下的部分报销比例为 75%。每人每年最多报销 40 万元。

　精准扶贫人员，个人负担的合规医疗费用起付标准为5000 元， 5000 元以上、10 万元以下部分报销比例为 65%，10 万元以上、30 万元以下的部分报销比例为 75%，30 万元以上的部分报销比例为 85%，取消最高支付限额。

　七、医疗救助政策

　经基本医保、大病保险报销后，剩余个人自负合规医疗费用给予医疗救助。2020 年无报销起付标准。建档立卡贫困人口和低保对象门诊特殊病和住院治疗救助比例为 70%，特困人员一二级医疗机构救助比例为 100%，三级医疗机构为70%。每人每年最多救助 1 万元。

　 八、重特大疾病医疗救助政策 医疗救助后，建档立卡贫困人口和低保对象剩余单次合规医疗费用起付标准为 5000 元，5000-1 万元救助比例为 20%，1-3 万元救助比例为 30%，3-5 万元救助比例为 40%，5 万元以上报销比例为 50%；特困人员无起付标准，救助比例 100%。每人每年最多救助 3 万元。

　九、重特大医疗再救助 住院发生的合规医疗费用，对经基本医保、医疗救助、

　医疗商业补偿保险、医疗机构减免“五重保障”制度报销后，起付标准为 5000 元，5000 元以上的部分救助比例为 70%。每人每年最多报销 2 万元。2019 年 9 月 1 日起实施。

　十、转外就医备案

　参保居民因病需到市外医疗机构就医的，可凭身份证和诊断证明，通过就诊定点医疗机构或者医保经办机构办理转外就医备案联网报销手续。亦可通过临沂医保 APP 或者电话进行转外就医备案。

　 十一、医疗费用手工报销

　 参保患者在未能联网直报的定点医疗机构就医，需携带医院收费有效票据、费用明细清单、出院记录到乡镇卫生院医保科进行申请报销。属于外伤情形的，须提供住院病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书）。

　居民医保服务电话

　县医保局

　 2231032

　 中心医院

　2263871 县人民医院

　 2268271 县妇计中心

　8458292 县结防所

　 2251711 马站 2662000 崔家峪

　 2641236

　沂城 2229617 龙家圈 2569213 圈里 2781388 姚店子 2552186 杨庄 2851375 院东头 2591009

　高桥

　2827100 许家湖 2510698 高庄 2441340 四十里 2401307 黄山 2612670 富官庄 2881369 泉庄 2691016 夏蔚 2421028 王庄 2461358 诸葛 2731310 新民 2758160 沙沟 2761313 道托

　2330266 视康医院 2226679 同济医院 2265217 鲁南矿业医院 2753176 寿长医院 2221120

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