建筑施工成本管理与控制措施

　摘要在我国的建筑领域，一些企业存在着对成本管理不够严格的现象，企业的经营成本居高不下，经济效益不佳，严重的影响了企业的可持续发展。

　　若要我国的建筑行业长远健康的发展，首要解决的问题就是建筑企业的成本管理问题，目前，建筑企业的重要截流措施之一就是要强化对建筑项目的成本把控，要把减支增效做为建筑施工企业的主要经营战略。

　　本文主要针对建筑施工企业在成本管理中存在的不妥之处提出了个人的意见与看法，并提出了几点解决措施，以期对建筑企业成本管理有所启示。

　　关键词建筑企业；成本管理；控制措施就当前我国建筑企业出现的一些问题以及建设行业的总体发展情况来看，在建筑企业快速发展的同时也存在着非常大的竞争压力，要想我国建筑行业未来长远健康的发展，就必须解决这些棘手的问题，努力加强对成本的严格管理，减少多余的成本投入、开源节流，提高经济效益，增加市场竞争力。

　　另外，我国建筑行业也要及时的更新自身经营管理理念，引进科学的管理措施，实现经营管理方式的转变，使工程项目的成本管理水平使达到新的高度。

　　一、施工单位对成本把控的意义建筑项目的成本管理直接关系到建筑企业的经济效益，随着我国市场经济的快速发展，建筑行业在我国社会经济中的地位也越来越重要，在建筑业激烈的竞争环境中，各建筑企业要想保持稳定的发展，就必须有效的控制成本。

　　另外，企业管理水平也会通过成本把控水平体现出来，建筑单位的成本管理涉及到方方面面，是一项系统工程，任何环节都要严格管理，才能从根本上控制成本，实现良好的经济效益，保证企业良性运转。

　　最后，成本管理是企业竞争的基础，建筑行业有着入行门槛低、就业率高、经济效益较好等特点。

　　正因为如此，导致建筑行业的竞争也非常激烈，尤其是在全球化经济快速发展的今天，我国的建筑行业更是受到了国外先进企业的挑战，而科学的成本管理可以将企业的人力、物力以及财力进行合理的整合，提高企业综合实力和市场竞争力，从而使企业长远健康的发展。

　　二、建筑企业成本管理中存在的问题一各部门的职责划分不清晰。

　　建筑项目的成本控制贯穿于整个施工过程，其控制标的主要是通过项目管理和施工过程来实现，需要与项目相关的所有人员都参与。

　　不过就我国建筑行业目前的情况来看，部分企业对成本的管理意识不够强，只是单纯的将成本管理归责于财务管理部门，认为技术人员只负责技术，施工人员只负责施工，材料管理人员只负责材料，表面上职责划分的很明确，实际上存在着各自为政、团队的合作意识不强的现象，各部门在完成自己的本职工作时没有有意识的控制成本。

　　例如项目管理人员为了使施工现场看起来整齐、漂亮，有可能擅自提高项目的文明施工费用，而缺乏与其他部门进行沟通，就有可能出现实际成本超过预计成本的现象。

　　二缺乏完善的职责奖惩机制。

　　一个企业无论是管理部门还是施工部门，都应该有明确的职责划分，只有这样，才可以进一步建立和完善公司的奖惩机制，使管理部门和施工作业部门能够有效的配合，才有利于企业的成本管理，最大限度的达到预期成本目标，但有些公司可能会出现各部门的职责、权益没有一一对应，只有责，缺乏权和利，致使项目各部门工作人员的工作积极性减弱，不利于建筑企业的项目成本管理[1]。

　　三企业对成本管理重视程度不够。

　　成本控制问题出现的最根本的原因在于施工单位对成本把控的意义容易忽视，施工单位容易只做好自己的工作任务，忽视交流，不重视与其它部门的沟通，企业在成本控制过程中没有形成统一的成本控制意识、制定详细可行的规章制度，同时各部门岗位职责划分不清晰，给公司的成本管理工作带来很大的阻碍。

　　四缺乏相关的风险控制体系。

　　施工项目的成本管理通常会受到多方面因素的影响，尤其是建筑企业缺乏风险意识，加大了成本控制的难度。

　　例如合同管理思路不清，注重合同的履约管理，却较少对合同前期签订文本、以及合同后期终结管理[2]。

　　三、解决成本控制过程中存在的问题的具体措施一企业转变思想，重视成本管理。

　　首先在思想上，企业要对成本控制给予足够的重视，完善相关的规章制度、建立奖惩制度，使成本控制有章可循。

　　另外，企业还要树立现代成本控制理念，代替传统的管理模式、经营理念，例如，通过企业内部改革来降低成本，从而提高企业的整体效益，提倡节俭为主，超支惩罚的制度，将成本控制与员工的年终考核和工作效绩挂钩，使建筑企业的成本管理发挥最大的作用。

　　二人工费把控。

　　提高对人员工资的管理，进行劳动、分配、人事制度的改革，提高员工工作的主动性，提高工作效率。

　　制定科学的预算目标，在动工前就计算出项目的总费用，以便可以较为准确的对费用进行管理。

　　根据类别制定定额用工，让人工承包费用有凭据，提高施工人员的专业水平、工作效率。

　　选择好分包队伍，一些建筑工程也可以分包，但价格要低于企业与业主协商的相关项目价格。

　　减少非生产人员的数量，同时也可以相应的减少临时用工数量，把临时工作分给人手较多的建筑项目工程中去，通过减少人员费来提高建筑项目的总体效益。

　　三加强项目材料管理，控制材料费。

　　材料的质量直接影响施工项目的质量，同时材料费的管理对成本把控也有很重要的意义。

　　根据实际的施工状况制定材料的使用总计划，同时严格把控建筑材料的进购时间，太早的话，就会提前支付工程款，提高单位的贷款利息还会有出现二次搬运费的风险；对于易受潮的建筑材料，存放时间过长会有不能使用的风险，重复进货又会增加费用。

　　若材料进购过晚又会影响到项目的进度，出现误期，增加赶工的费用以及相关的罚款费。

　　对要使用的材料进行严格的验收，一旦材料有量少、量差的现象，就要及时的对其进行补足、更换，或者索赔。

　　在项目施工中要对材料的使用严格管理，可以实施限量使用材料的制度，加强对材料的管理，保护好材料，减少材料的保管损耗。

　　同时充分的利用边角料，做好包装品和余料的价值回收工作，加快材料的周转速度以达到提高其周转期的目的，减少总支出。

　　对于分包，项目和分包商对材料损耗率进行评估、预测，建筑材料由其包干使用。

　　材料节约则双方分成；反之就在分包款中扣除[3]。

　　四统筹安排施工项目。

　　在项目开工前，做好施工成本的预测工作，制定明确的目标与计划，要明确各部门的成本数额，最好精确到每个小组甚至每个人，合理紧凑的安排好整个建设项目的施工计划，让成本管理贯穿到施工的每一个阶段。

　　施工过程中，每一项经济活动都要计入成本控制之中，严格执行已制定的成本计划，达到降低成本的目的。

　　另外，建立成本信息反馈部门，保证各部门反馈信息的及时性、准确性，以便有效的纠正偏差和错误。

　　项目完工后，要进行成本控制情况分析，总结经验教训。

　　为以后的工作提供依据[4]。

　　四、结束语工程项目的成本管理是保证项目顺利完成、实现预期目标的重要保障，对建筑企业的总体经济效益起着至关重要的作用。

　　并且，通过成本的高效管理还可以对建设项目的潜在风险进行科学的评估、预测，以便建筑企业可以及时的制定出有效的解决方法来应对风险，以此达到促进建筑企业良性发展的目的。

　　上面所谈的内容，希望能够对我公司的成本管理以及我国建筑行业的成本管理起到积极的作用，使我国建筑行业更好、更快速的发展壮大。

　　参考文献[1]余珊，楼允鹏桥梁施工企业物资成本管理问题与成本控制措施[]工程技术全文版，2017100095-00095[2]罗玉春建筑工程施工全过程成本控制与管理措施分析[]工程技术文摘版，20161200143-00143[3]许娜玲浅谈建筑施工现场成本管理中存在的问题及对策[]工程技术文摘版，2016700155-00155[4]钟望梅论建筑工程施工中进行成本管理控制的有效措施[]门窗，2016686-86作者姜玉华单位山东正元建设工程有限责任公司

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。