[漫谈中医的辨证(四)]漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　虚实真假,在疾病发展的过程中,由于正邪交争,机能紊乱,有时也会出虚证与实证真的真假疑似的情况。辨证时最需注意。虚实的真假,有真实假虚和真虚假实之分。 　　真实假虚 是指原本为大积大聚的实证,由于经络阻塞,气血不能畅达,反而表现为种种虚象的证候,即前人所说的“大实有羸状”者。例如,患者身寒肢冷、体倦神疲、消瘦懒言、脉象沉细等,表现一派象。但详察之后发现:肢虽冷而胸腹烫手,神疲懒言但语声高亢,形体消瘦而腹满拒按,脉虽沉细而按之有力。说明虚象是假,而本质为真。再如,由于消化不良所引起的大便稀薄如水、午后潮热、四肢末端不温等虽然类似虚象,但便稀臭秽,肛门灼热、腹满硬痛、舌苔干黄等,则是实证的真象。以上均属真实假虚者。
　　真虚假实 是指病本属虚,但因内脏气血不足,运化无力,反而出现类似“实证”的现象,即前人所说的“至虚有盛候”。例如脾胃虚弱所引起的腹部胀满、食入脘胀、腹痛、大便不畅、脉弦等。虽然形似实证,但腹满时减,不似实证的持续不止;腹痛不拒按,或按之痛减;大便不利但腹胀痛,便质稀软;脉弦但重按无力。同时可见有神疲乏力,面色萎黄或淡白,舌淡嫩等症。说明病的本质是虚,所见的实象则是假。
　　辨别虚实真假的要点,古人多强调脉象和舌象。如张景岳说:“脉之真有力、真有神者,方是真实证;似有力、似有神者,便是假实证。”李士材主张沉候分真假,认为“真证之隐伏,皆在里也,故沉候脉而脉可辨耳。”清代杨乘六《临证验舌法》强调,舌干燥苍老多为实证;胖嫩者多为虚证。此外,还要结合疾病的新久、体质的强弱,以及有否误治等情况,详细分辨。
　　应当指出的是,临床单纯虚证或实证者往往不如虚实错杂者更为多见,而虚实夹杂与虚实真假的情况又往往难以截然区分。因此,临床辨证时,关键在于分清虚实的主次、轻重,以及其间的因果关系。
　　(四)证候转化 是指在疾病的发展过程中出现的、某种证候向其对立方转化的情况。如病位的表里、病性寒热,以及正邪盛衰的虚实转化等。证候的转化不是骤然的,往往有个过程,故在转化前又可能呈现出证候相兼或错杂的情况。但证候的转化与证候的相兼和错杂是截然不同的,转化是疾病的本质和现象均已变换,故应详细分辨。
　　表里转化 一般称作“表里出入”,是指疾病在病位上的由表入里、由里出表的变化。表里转化的发生,主要取决于正邪双方力量的对比;正气不盛或邪气过强,或误治、失治、护理不当,则表证入里,病势为重;反之,治疗和护理得当,正胜邪却,内邪外达,则里病出表,病势转轻。因此掌握证候的表里出入变化,对于预测疾病的发展,采取适当措施,具有重要意义。兹举例说明如下。
　　表证入里,如外感初起有发热恶寒、头项强痛、周身酸痛,属于表证。由于失治或误治,病人不再恶寒,只有壮热而且恶热,同时见有烦躁口渴,舌红苔黄等症状,表明外邪已经入里化热,转化为里热证了;反之,在温热性疾病中,病人先有高热、恶热、口渴、烦躁等里热证候,经治疗后里热已退,尚有低热头痛,而汗出后即可缓解,便是由里达表的表现。再譬如,麻疹初起,见有身热、咳嗽、烦躁、胸闷等症状,待到皮疹已经透发,病情就逐渐缓解,这也是里证达表的表现。如果麻疹患儿,由于体质素弱,或感受风寒,或过早应用凉药,以致疹出即没,又见高热、咳喘、烦躁等症,相当于麻疹合并肺炎者则反映为疹毒内陷,病热由表入里;此时若能加强护理,并采用清热透疹,托邪外出的治法,以使疹毒外透,皮疹再现,则热可退,喘可平,表明病又能由里出表。
　　寒热转化 包括寒证化热,热证转寒两种情况。
　　寒证化热,即疾病先为寒证,后出现热证,而寒证渐渐消退的变化。例如,感受寒邪后,开始表现为发热恶寒、身痛、无汗、脉浮紧等,属于表寒证。由于病变的发展,寒邪入里化热,恶寒、身痛、无汗等症消退,而发热不退,且心烦口渴,苔黄等热象相继出现,即属于表寒转化为里热的证候。类似的例子也很多,如关节冷痛、重着的寒湿痹症,病程日久转化为关节红肿热痛的“热痹”;风寒咳嗽、痰稀白,继而转化为咳痰黄稠、咽痛等,均属寒证化热。
　　热证转寒,则是先见热证,后见寒证的情况。寒证出现后,热证便逐渐消退。例如高热病人,由于大汗不止,或吐泻过度,以致阳随津脱,突然出现面色苍白、四肢厥冷等现象,便属于热证转寒。
　　寒热转化的关键在于肌体阳气的盛衰;阳气旺盛则邪多能从阳化热;阳气虚衰则证多寒化。阳气的盛衰,一方面与体质的因素有关,如素体阴盛阳虚的,感邪多从阴化寒,疾病多向实寒或虚寒转化;素体阳盛阴虚的,则邪多从阳化热,疾病多向实热或虚热转化。另外,与感邪的性质和治疗的当否,以及疾病的消耗等,也有一定的关系。
　　虚实转化 病证的虚实转化,体现了邪正之间盛衰关系的改变,包括实证转虚和虚证转实两个方面,但后者常常表现为虚实夹杂的变化。
　　实证转虚,是指本为实证,由于失治或误治等原因,以致病程延久,邪虽渐去,而正气亦伤,逐渐成虚证。例如,发病之初为高热、口渴、汗多、脉洪大,属于实热证。但因日久不愈,津气损伤,而见有神疲乏力、气短食少、舌光无苔、脉细无力等症状,即为实证转虚。
　　虚证转实,则是病本为虚,由于正气不足,运化无力,以致产生实邪,停蓄于内,出现某些实证的表现,属于因虚致实,以实为主的证候。这种情况事实上应属于虚中夹实证。如脾肾阳虚,运化失职,水湿不运,泛溢肌肤而形成的水肿;又如老人气亏,或产妇失血过多,都可能因大肠传导无力,或津亏肠燥,而出现大便秘结的实证,也都属于因虚致实的证候。
　　综上所介绍的八纲辨证,只是从八个方面对疾病的本质作出的纲领性归纳,通过八纲辨证之间相兼、错杂、转化的联系,以及证候真假的变化,概括了疾病的复杂性。但八纲辨证还是抽象、笼统、不具体的,不能明确病在何脏何腑;虚证、实证的具体内容等等。因此,在临床辨证时,需要依据八纲辨证的思维方法,并结合其他辨证方法的具体运用,进行深入的分析判断,才能正确地认识疾病的本质,以指导对疾病的治疗。