享受生育保险待遇计划生育情况审核申请表
来源:国家公务员 发布时间:2020-11-05 点击:
第
号 本
人
情
况
申请人姓名
身份证号码
出生日期
民
族
文化程度
婚姻状况
结婚日期
联系电话
户籍地址
现居住地址
工作单位
持有居住证件类型 居住证/临时居住证/其他 已有子女 状况 子女姓名 性别 出生日期 身份证号码 亲生/收养 本次婚前/婚后 是否本次生育
配
偶
情
况
姓 名
身份证号码
出 生 日期
民
族
文化程度
婚姻状况
结婚日期
联系电话
户籍地址
现居住地址
工作单位
持有居住证件类型 居住证/临时居住证/其他 已有子女 状况 子女姓名 性别 出生日期 身份证号码 亲生/收养 本次婚前/婚后 是否本次生育
申请审核类型 (
)符合政策生育第个子女、第二个子女的; (
)符合市再生育条件,并经本市区县卫生计生委批准生育; (
)符合外市再生育条件,并经外市县或者县以上计划生育行政管理部门批准生育; (
)符合政策生育但妊娠后流产;(流产日期:
月
日)
承诺书
本人保证本表所填写 所有。
内容属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后果。
(请确认本表信息后,抄写以上黑体内容)
签名:
签名:
(代签)
月
日
注:.本申请表式份,由办理机关留存。
.本申请表要用钢笔或水笔填写。
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