中医病证诊断疗效标准 漫谈中医对病证的诊断（一）

　　诊，诊察了解；断，分析判断。中医在看病时，运用望、闻、问、切四种诊察方法，收集和掌握病人所反映出来的病情资料（包括症状、体征和病史），并对这些资料加以综合、分析，最后判断为某种性质的证候。这一过程，称为“辨证”。根据辨证的结果，再考虑治疗原则和具体治法，选择适当的方剂和药物，称之为“论治”或“施治”。故辨证是施治的前提和依据，施治则是治疗病证的手段和方法，又是检验诊断正确与否的实践标准。
　　辨证论治是中医的一个基本特点，它不同于一般的对症治疗，也不同于西医的辨病治疗。“证”是中医特有的概念。是对疾病过程中某个阶段的病因、病变部位、病变性质，以及正、邪双方情况（病势）的综合概括。或者说是对疾病当前阶段的本质所作的结论。证的全称是“证候”。“候”，是证的外在表现，也是外候。中医认为，一个病的不同阶段，可以表现为不同的证候；不同疾病在其发展过程中，也可能出现同样的证候。因此，同一疾病的不同证候，治疗方法可不同；而不同的疾病，只要证候相同，则用同一治法，也可以取得良好效果。例如，中医诊断的“黄疸”，虽然都有身黄、白眼球黄、小便黄的主要症状，但却有阴黄、阳黄之分，阳黄中又有热重于湿和湿重于热的区别。治疗即需根据不同证候，采用不同的治疗方法，即所谓“同病异治”。再如，西医所说的白喉、猩红热、扁桃体炎等疾病，在发病的最初阶段，都可能表现为中医所谓之“表证”，因而可以用同一治法进行治疗。即所谓“异病同治”。从而体现了中医在整体观念指导下辨证论治的特点。
　　中医在对疾病的诊断过程中，需要掌握和遵循以下基本原理和原则：
　　一、中医诊断的基本原理 中医学认为，人体是个有机的整体，内脏的病变，必有一定的症状和体征反映于体外；局部的病变常可反映出整体的情况，而整体的病变亦可以从多方面表现出来。《素问・阴阳应象大论》说：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”表明在诊断疾病时应掌握司外测内、见微知著、以常衡变的基本原理。
　　司外测内司，是观察；外，指疾病表现于外的症状；内，指脏腑等内在的病理本质。由于内脏与体表是相关的，观察外部的表现，可以测知内脏的变化，从而认识到内脏的病理本质。故《丹溪心法》说：“欲之其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”
　　见微知著微，指细微、局部；著，指显著、整体。意思是说，通过某些局部的或微小的变化，以测知整体的情况或病情的发展。如《内经》说：“面王以下，膀胱子处也。”面王，指鼻准，面王以下即“人中”部位，通过诊察此处，可测知膀胱、子宫的情况。再如诊察寸口脉（腕部的桡动脉）以测知全身疾病的方法；察舌苔、舌质的变化，望面部不同部位的色泽变化，以及望目、望耳等的变化，均可以测知全身及脏腑、气血的病变。因而有人认为，中医学含有当代“生物全息”的思想，而将人体的某些局部，看做是全身或脏腑的“缩影”。
　　以常衡变常，指正常的生理状态；变，指异常的病理状态。衡，是比较、评判。以常衡变，就是要在生理常态的基础上，判断出病理的异常变化。《内经》说：“五色脉变，揆度奇恒。”“揆度”，即度量，估量；奇，异常；恒，正常。全句原文的意思是：通过望色、切脉等诊法，估量、推测机体的常变。也即知常达变。例如，肺主宣发肃降，正常情况下应是呼吸均匀通畅，如果出现咳嗽、喘促等症状，便属于异常，反映了肺气失于宣降之常。因此，在诊断疾病时，一定要注意从正常中发现异常，从对比中找出差别，并进而认识疾病的本质。这便是以我知彼，以观过与不及之理的诊断原理。
　　二、中医诊断的基本原则疾病的表现，往往纷纭复杂、千变万化，要做出正确的判断，不仅要熟悉中医的基本理论和知识，还要遵循中医诊断的基本原则，如整体观察、四诊合参、病证结合等。
　　整体观察整体观念、相互联系，是中医诊断学的认识论和方法论基础。面对病人不能只着眼于其局部痛苦，或病变的局部。要从整体上了解疾病的病因病机、脏腑气血阴阳的活动情况，不仅要详细询问局部的症状情况，还要了解全身其他情况，以及病史、体质、家庭、环境、时令、气候等对疾病有无影响。从而做出全面分析、综合判断。不能只顾一点，或只注意到眼前的、局部的、明显的病理改变，而忽视了时、地、人等的特殊性，还要从疾病的前因后果、演变趋势等方面考虑。如“头痛”，就要通过头痛的部位、性质、有否寒热，以及饮食、二便、睡眠、病史、天气变化、季节变化等对头痛有否影响等情况的询问，为正确判断打好基础，进而做出诊断。
　　四诊合参是指四诊并重，互相参合，以便全面收集病情资料。故《医门法律》说：“望闻问切，医之不可缺一。”有的医生对某一诊法有精深研究或专长，但也不可忽视其他诊法，而以一诊代四诊。《内经》就曾指斥诊病时只重视切脉而不注意问诊的做法，认为“卒持寸口，何病能中。”张仲景也曾严厉批评诊病不能详细认真的医者，认为他们不能详察病情，只是管窥而已，如“欲视死别生，实为难矣”。
　　事实上，临床时四诊的运用总是难以截然分开的。如对咳嗽的诊断，要闻咳嗽之声为浊、为清；望痰之色为黄稠或清稀；闻痰之气味为腥为臭；问有无胸痛或其他感觉。其中，望中有问，问中有闻，相互参用。
　　病证结合在中医学中，病与证的概念不同，但又密切相关。病，是对疾病全过程的特点与规律所作的概括；证，则是对疾病当前阶段的病位、病性以及正邪交争情况所作的结论。例如，“痢疾”是一个病，以腹痛、大便脓血、里急后重等表现为主要特点。但在当前阶段又可以表现为虚、实、寒、热等不同的证候。所以，病注重的是从贯穿疾病始终的根本矛盾上认识病情，证则主要是从机体反应状况上认识病情。正是因为“病”与“证”是对疾病本质不同侧重面的反映，所以中医学强调“辨病”与“辨证”相结合，从而能达到对疾病本质的全面认识。
　　临床辨病与辨证的孰先孰后，要视情而定。如果通过辨病能够确定病种，则可以在辨病的基础上再行辨证。若疾病的本质不能充分反映，无法确定病种时，则先辨证更有利于治疗。例如，原因不明的长期低热，无法确定病种，而予以辨证治疗，则往往取得很好疗效。
　　对疾病的病名诊断，是临床各科所讨论的主要内容。中医诊断学只是对疾病进行诊断的基本方法，并对疾病命名、分类等作初步介绍，还不能对疾病的病种进行辨别，并做出病名的诊断。这是需要明确的。（待续）