下颌角肥大 [下颌角肥大缩小术若干问题探讨]

　　[摘要]目的:探讨更好的下颌角肥大缩小术处理方案。方法:对我科1999～2009年收治的950例下颌角肥大缩小手术病例进行回顾性分析,对多种术式的并发症和术后效果进行评价,结合文献对下颌角肥大缩小术的若干问题进行总结。结果:目前多数整形医师采用口内入路下颌角肥大缩小,该技术安全可靠,对下颌骨整体塑形可获得更好的术后效果。结论:口内入路长弧线截骨对下颌骨整体轮廓塑形可获得更好的术后效果。
　　[关键词]下颌角肥大;颏成形;长弧线截骨;并发症
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)04-0511-04
　　
　　Study on hypertrophic mandibular angle reduction
　　WU Yi,LI Wei,DENG Ying,ZHANG Ping,FAN Shi-mei
　　(Department of Plastic and Craniomaxillofacial Surgery,Chongqing Emergency Medical center,Chongqing 400014,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate a better management for hypertrophic mandibule angle reduction.Methods Total of 950 cases underwent mandibule angle reduction since 1999. All of the cases were retrospective analyzed,include operation technique,complication and outcome. Some problem about the operation were summarized through reviewed the papers.ResultsIn recent years,intraoral approach was chosed by most plastic surgeon in mandibule angle reduction,and it was a safe and reliability method. A better outline could be gained by full mandibule moulding. ConclusionApplication of long curved osteotomy can mouldfull mandibule in hypertrophic mandibule reduction through intraoral approach,this method can gain a better outcome.
　　Key words:hypertrophic mandibular angle;genioplasty;long curved osteotomy;complication
　　
　　瓜子脸或椭圆形脸是东方人群现阶段的主流审美观,很多女性要求将方脸改为瓜子脸。下颌角肥大缩小术是当今流行的美容手术之一。我科自1999～2009年完成下颌角手术950例。早期采用口外入路、口内外联合入路截骨术,目前采用口内入路长弧线形下颌角肥大截骨术。本文对我科下颌角肥大截骨缩小术做回顾分析,并结合文献对下颌角肥大缩小术的一些问题进行探讨。
　　
　　1资料和方法
　　1.1临床资料:本组共950例(男29例,女921例),年龄17～51岁,平均26岁。口外入路6例,口内外联合入路8例,口内入路弧形截骨330例,口内入路长弧线形截骨606例。伴有小颏畸形者102例,其中70例同期行自体下颌角骨移植隆颏术,Medpor假体隆颏6例,膨体聚四氟乙烯隆颏16例,硅胶假体隆颏7例,颏成形术3例。
　　1.2 术前设计:皮尺测量下颌角点至耳垂点距离和下颌角点至颏部正中点距离,拍摄下颌骨正位、左右侧位X线片或下颌骨全景片或三维CT。根据X线片可以测得下颌神经管的位置,下颌角截骨的极限量不超过下颌神经管,根据Ricketts(如图1)美学平面测量需延长和垫高颏部的数据作为术中参考,充分了解受术者的要求,沟通取得共识。
　　1.3手术方法
　　1.3.1口内切口:鼻插管全麻,眼膏保护角膜,75%酒精消毒术区后铺巾。切口注射0.5%利多卡因加1:200 000肾上腺素浸润麻醉。口内做颊齿龈沟切口,长度从最后一颗磨牙到同侧尖牙,如颏部需手术则同时切开颏部。切开粘骨膜后,骨膜下剥离,显露下颌升支后缘、下颌角和下颌骨体部到颏结节处,如要做颏部手术还需显露颏部。采用Medicone公司微动力系统打磨下颌骨外板,用自制的下颌角测量器(如图2)测量下颌角宽度AB(A点为下颌升支前缘和体部上缘的交界点,B点为下颌升支后缘与体部下缘的交会点),在AB线上定C点,AC为术后保留的下颌角宽度,术中设计AC距离2.5～2.7cm,双侧保留的下颌角对称,以C点为参照做弧形截骨线标记。沿标记线做长弧线形截骨,截骨线延伸到颏结节处(如图3)。打磨截骨后的骨缘光滑流畅,同时磨窄颏部,使截骨后的下颌缘平滑。伴有小颏者,采用截下的下颌角骨移植隆颏,或人工假体材料进行隆颏,或者采用颏部截骨前移颏成形。
　　术中反复用生理盐水和甲硝唑加压冲洗创腔,彻底清洗骨碎屑,4-0可吸收线连续缝合。切口放置负压引流。术后加压包扎,术后1～2天拔出引流管。
　　1.3.2口内外联合切口:口内切口同上,口外切口在耳垂下的下颌升支后缘处,切口长约2cm。
　　1.3.3口外切口:在耳垂下,下颌升支后缘皮肤切开3cm,钝性分离皮下组织到骨膜,骨膜下剥离,截除肥大下颌角。
　　
　　2结果
　　本组病例术中测量下颌角宽度(AB)3.1～4.3cm,截除的下颌角宽度(BC)0.6～1.6cm。950例患者中:2例发生切口感染,积极处理后愈合;5例发生一侧颏神经断裂;5例发生术中大出血,其中3例术中找到出血部位缝扎止血,2例未见明显出血点故采用纱布填塞压迫止血,48h后再缝合关闭切口;1例做自体骨隆颏后1年自觉颏部不够翘再次行假体隆颏术。5例早期病例作下颌角截骨术后效果欠佳再次行下颌角手术长弧形截骨术;2例发生下颌升支骨折,术中采用小钛板固定骨折;2例因通气障碍做气管切开。术后3个月～2年随访,所有受术者效果满意。
　　典型病例:某女,22岁。因双侧下颌角肥大,要求行下颌部宽大畸形矫正。入院后行口内入路下颌角长弧线形截骨术,下颌曲线满意(如图4～5)。
　　
　　3讨论
　　东方女性崇尚面部曲线柔和的“瓜子脸”或“椭圆形脸”,下面部宽大不符合目前的主流审美观。因此越来越多的女性要求“方脸”改为“瓜子脸”,下颌角截骨整形术成为常见的美容手术之一。在国内,下颌角截骨手术兴起于20世纪90年代初,最初采用直线截骨术,1997年归来教授首次提出口内入路弧形截骨术[1],经历10余年的发展,技术已日渐成熟。为了获得更好的手术效果,尚有一些问题需要探讨。
　　3.1 切口入路的选择:外科手术都涉及到切口和暴露的问题,尽量避免遗留手术痕迹是医师和受术者的共同目标。理想的颌面整形外科切口入路是:①距离术区近,方便手术操作;②最大限度地显露术野;③切口隐蔽,术后瘢痕不明显;④保证面神经和其他重要结构不受损伤,避免面部继发畸形。
　　1949年Adamas采用了口外入路切除部分咬肌和下颌角,存在术后瘢痕和可能损伤面神经分支下颌缘支的问题。1951年Converse改用口内入路截除肥大下颌角,术后面部无瘢痕形成,不会损伤面神经分支。也有学者采用口内外联合切口治疗下颌角肥大[2],但也有遗留面部瘢痕的遗憾,目前较少采用。
　　我科从1999年开始做下颌角截骨缩小术,初期技术不成熟时6例采用口外入路,另外8例口内外联合切口也是在早期手术技巧不足,术野暴露不充分而采取口外辅助切口。在手术器械改进和操作技术熟练后,口内入路难度显著降低,单纯口内入路方式成为首选。回顾近年文献[1,3-5],口内入路成为整形医师所推崇的经典入路方式。
　　3.2截骨线的设计:早期Converse[6]提出“下颌角一次性直线截骨术”,其缺点为容易出现第二下颌角和下颌曲线不流畅;后来,Baek[7]和Yang[8]又改进为多段弧形截骨术。1997年归来[1]首次报道了“一次性下颌角弧形截骨术”,有效避免了第二下颌角现象,截骨曲线更符合东方人的审美观点,现已成为主流术式。本组口内入路病例均采用一次弧形截骨,早期病例采用经典弧形截骨术,后来的临床工作中因越来越多的求美者要求拥有略尖翘的颏部,下颌角肥大者多数伴有颏部宽大,为使下颌骨截骨术后轮廓更自然,获得更好的术后效果,笔者设计了下颌角长弧线形截骨术,弧形截骨线延长到(或越过)颏结节,截除下颌角并打磨颏部,使下颌骨整体曲线更加流畅。
　　3.3 截骨量:笔者在术中对所有病例均测量下颌角宽度,测量值AB(如图1)=3.1～4.3cm,在术中一般保留剩余的下颌角宽度AC=2.5～2.7cm。CT测量下颌神经管距下颌角的距离是(19.86±5.40)mm[9],本组病例截除的下颌角宽度CB=0.6～1.6cm,因此不会损伤下颌神经管。术前笔者分析X线片显示一般下颌神经管的位置均位于下颌骨的中间部分,所以保留2.5～2.7cm的宽度时至少保留了下颌骨的1/2以上,是安全的截骨线。
　　3.4 术中对称问题:如何保持下颌角截骨术后对称是一比较困难的问题,目前还未见相关文献报道,一般整形外科医师均把双侧截除下颌角一致作为保持对称的手段,但是多数受术者双侧下颌角都是不一样大的,所以保持解除下颌角一致并不能保证术后双侧对称。笔者利用自行设计的专用下颌角截骨测量器有效的解决了这一难题,在术中通过使两边AC值相等,让保留的下颌角宽度一致达到双侧尽量对称。
　　3.5下颌角肥大缩小术同期颏整形:对于下颌角肥大伴有颏部形态不佳者,单纯做下颌角截骨缩窄下面部还不能达到其要求,同时还需要做颏整形。伴有方颏者可以通过打磨缩窄颏部,轻中度的小颏可以通过隆颏矫正,重度小颏需行截骨前移手术[3]。
　　本组病例中伴有小颏畸形者选择自体下颌角骨移植隆颏[10]和颏截骨前移术,在自体下颌角骨量不够而患者又不愿行颏截骨前移术者采用假体隆颏。自体骨隆颏是比较理想的材料,但远期观察发现有部分病例存在移植骨吸收问题。
　　3.6咬肌肥大问题:国内学者临床研究[11-12]证实下颌角截骨后,咬肌会出现不同程度的萎缩,而且咬肌切除术容易导致出血、术后局部不平整[13],所以咬肌切除很少有医师采用。对于咬肌肥大萎缩不明显者可以考虑肉毒素注射,目前我科采用射频消融咬肌也获得良好效果。
　　3.7下颌角术中缝合:下颌角截骨术中缝合时先缝合好骨膜,骨膜抗张力强度高,收紧骨膜使骨膜紧贴骨面可以有效减少出血,同时能有效防止颏部术后软组织下垂。
　　3.8麻醉意外处理:本组有2例麻醉时插管困难,发生通气功能障碍,手术医师及时配合麻醉师处理,紧急气管切开,成功抢救患者,保障了患者生命安全。手术医师积极参与抢救,保持冷静头脑,采取正确措施是保障手术安全的必须条件。
　　3.9下颌角弧形截骨术并发症的处理:本组2例颏神经损伤,术后早期均存在颏部麻木,术后2年随访时患者未述明显的颏部感觉异常,可能同颏神经再生和双侧颏神经有交通支有关。颏神经损伤主要由拉钩暴力牵拉或磨头卷入颏神经导致断裂,术中应注意保护。5例发生术中大出血,3例为面动脉分支颏下动脉损伤,术中可见出血点,用缝扎法止血。另2例术中下颌升支后缘快速渗血,未见明显出血点无法缝扎止血,采用稀碘伏纱布填塞止血,48h后取出纱条缝合切口。2例发生下颌升支骨折,术中采用小钛板坚强内固定,术后无颞颌功能及咬颌功能障碍,恢复良好。虽然麻醉意外和出血发生率(分别为0.2%和0.5%)较低,但对患者生命构成致命的威胁,必须高度重视。
　　下颌角缩小术已成为整形美容外科的一项常见手术,逐渐被广大整形外科医师掌握,本组资料(见表1)显示随着器械的改进和操作更熟练,手术并发症逐渐减少,术后效果也更好。如何改进手术器械和手术技巧提高术后效果仍需我们进一步探讨,加强围手术期管理保证手术安全也是更值得我们重视的问题。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2010-02-03[修回日期]2010-03-15
　　编辑/何志斌