青少年责任感缺失 青少年前牙缺失57例临床矫治分析

　　[摘要]目的：讨论青少年不同情况前牙缺失的临床矫治方案。方法：回顾性分析2004年9月～2010年12月在西安航天总医院口腔正畸科就诊的青少年前牙缺失患者57例，其中前牙先天性缺失的31例，外伤性缺失的8例，埋伏阻生致牙列缺损的18例，分别采用正畸、正畸与口内、修复、口外联合治疗的方法进行矫治。结果：经治疗后，除1例患者家长不配合治疗，术后2年复发外，其余患者均达到美观与功能稳定的效果。讨论：对青少年前牙缺失患者进行综合性的治疗能够达到满意的效果。
　　[关键词]前牙缺失；正畸；综合治疗
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）03-0641-04
　　
　　Clinical treatment analysis for 57 cases of young anterior teeth defects
　　CHEN jie1,XIE Hong-jun2,JIANG fei3
　　(1.Department of Stomatology,Xi"anAerospaceGeneralHospital,Xi"an 710100,Shaanxi,China;2.Department of Stomatology,Northwest University Hospital;3.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Stomatological Hospital of Xi"an Jiaotong University)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo discuss the clinical treatment programs of young anterior teeth defects in different situations.MethodsThe 57 cases of young anterior teeth defects that treated at the General Hospital of Xi"an Aerospace Orthodontics in September 2004 to December 2010 were included(31 cases of congenital absence,8 cases of traumatic loss,18 cases of impacted teeth).We treated them by orthodontics and orthodontics associated with oral medicine, prosthodontics or maxillofacial surgery. ResultsAfter correction, except for 1 patient"s parents not following the treatment and relapsed after 2 years, the remaining patients achieved the effects of beauty and stable functions. ConclusionComprehensive therapy of young anterior teeth defects can achieve satisfactory results.
　　Key words:anterior teeth defects;orthodontics;comprehensive treatment
　　
　　随着生活水平的提高，人们对容貌美的要求也越来越高。完整的牙列维持着面部的形态，前牙缺失可失去对唇部的支持，导致唇部内陷，影响容貌。青少年前牙缺失在临床上多由于先天性缺失、外伤性缺失、埋伏阻生致牙列缺损，可表现为牙间隙宽大、上下牙弓不协调、覆牙合 、 覆盖关系异常、牙合关系异常等症状，继而影响容貌美观，造成口腔咀嚼功能减退、发音障碍，还在一定程度上影响青少年身体发育和心理健康。临床上常根据青少年前牙缺失原因及临床表现选择不同的治疗方案，笔者选择57例前牙缺失的青少年患者，根据前牙缺失的原因及临床表现不同采取相应的正畸及正畸与口内、口外、修复联合治疗方法，以达到良好的治疗效果，有效防止了前牙缺失对青少年生理、心理产生的影响。
　　
　　1临床资料
　　1.1一般资料：选择2004年9月～2010年12月在西安航天总医院口腔正畸科就诊的青少年前牙缺失患者57例，其中男性24例，女性33例，开始治疗的平均年龄为14.4岁。患者前牙先天性缺失的31例，外伤性缺失的8例，埋伏阻生致牙列缺损的18例。矫治时间最长3年，最短6个月，平均18个月。
　　1.2治疗方法：临床检查后常规拍摄颌全景曲面断层片、X线定位牙片检查，拍摄面像、牙合像制取模型。模型测量分析后根据前牙缺失原因及临床表现、临床检查、错牙合类型、头影测量分析等资料制定矫治计划，采取正畸及正畸与口内、口外、修复联合治疗方法选择不同的治疗方案。
　　1.2.1针对先天性缺牙病例：根据测量前牙Bolton指数分析减数或减径正畸治疗，本组采用标准方丝弓及直丝弓矫治技术，排齐整平牙列后，轻力牵引关闭前牙间隙，同时调整覆牙合、覆盖关系，尖牙磨牙关系，上下颌中线一致，必要时调整咬合。
　　1.2.2针对外伤性缺牙病例：根据测量前牙Bolton指数分析、制定正畸及正畸与口内、修复联合治疗的治疗方案。
　　1.2.2.1前牙完全脱落：正畸采用标准方丝弓及直丝弓矫治技术排齐上下牙列，纠正错牙合畸形，使用链状橡皮圈或Ni-Ti螺旋推簧推出脱落前牙所需间隙。协调上下颌牙弓形态及咬合关系，调整前牙覆牙合、覆盖关系，协调上下颌中线一致。正畸治疗完成后立即进行牙列缺损间隙修复，18岁以下的青少年采用活动义齿修复，年满18岁以后可考虑烤瓷冠桥固定修复或种植义齿修复。
　　1.2.2.2前牙外伤后冠折达龈下：外伤牙口腔内科完善根管治疗后，X线片测量，确定正畸牙合方牵引所需长度。根管桩固位，光固化树脂修复桩核。正畸采用标准方丝弓及直丝弓矫治技术排齐上下牙列，纠正错牙合畸形，根据正畸牙合方牵引所需长度牵引治疗，前牙牙合方牵引后保持3～6个月，18岁以下的青少年采用临时冠，每年更换一次，年满18岁以后烤瓷冠桥固定修复。
　　1.2.3埋伏阻生致牙列缺损：根据患儿错牙合畸形临床表现，颌全景曲面断层片，X线定位牙片检查（重点判断埋伏牙位于邻牙腭侧还是唇侧，了解埋伏牙牙根情况，了解埋伏牙对临牙牙根影响），模型测量分析制定治疗方案。先行正畸治疗，采用标准方丝弓及直丝弓矫治技术排齐上下牙列，纠正错牙合畸形，使用链状橡皮圈或Ni-Ti螺旋推簧推出埋伏阻生前牙所需间隙。判断埋伏牙位于邻牙腭侧还是唇侧。
　　1.2.3.1正畸牵引方法：对于轻度埋伏阻生或牙根无扭转，牙冠离牙合平面较近者，可采用开窗、弹力牵引等正畸方法。局麻下切开软组织，翻瓣、适当去骨，暴露患牙牙冠唇面，粘结托槽或舌侧扣，将患牙牵至牙合平面，再次排齐整平牙列，协调上下颌牙弓形态及咬合关系，磨牙关系，调整前牙覆牙合、覆盖关系，协调上下颌中线一致，正畸保持。
　　1.2.3.2自体牙移植：对于埋伏阻生牙横位、倒置或牙根发育异常，无法正常牵引者，采用外科手术方法自体移植，局麻下切开软组织，翻瓣、适当去骨，用微创牙挺取出埋伏牙置于生理盐水中备用。制备新牙槽窝，尽可能将埋伏牙放至合适位置。将适量羟基磷灰石植入阻生齿拔出后的骨缺损区，缝合软组织。术中注意保护牙龈、牙乳头、牙周膜及邻牙。将埋伏牙牙冠粘结对应托槽，其余牙齿“8”字结扎固定，以0.022×0.018方丝固定牙列，调牙合。7日拆线，3个月后复查，进一步正畸治疗。3个月后复查X线片，测定牙髓活力，如牙根已形成且无牙髓活力者，需行根管治疗。
　　2结果
　　2.1前牙先天性缺失的31例患者，采取减数治疗者19例，不拔牙矫正者9例，减径治疗者3例。术后随访2～5年，除1例家长拒绝拔牙及减径，停止带保持器2年后间隙复发外，其余患者牙齿排列整齐，前牙覆牙合、覆盖关系正常，尖牙磨牙中性关系或接近中性关系，咬合关系稳定，口腔咀嚼功能和语言功能正常，正畸治疗后戴用保持器，随访12～24个月未复发。
　　2.2前牙外伤性缺失的8例，前牙完全脱落伴错牙合畸形需要集中间隙义齿修复的5例，前牙外伤后冠折达龈下需正畸治疗，牵引患牙向牙合方以配合修复治疗的3例。正畸治疗时间6～16个月，保持6～12个月后，临时牙合冠或烤瓷冠修复。治疗后随访2～5年，患者牙齿排列整齐，前牙覆牙合、覆盖关系正常，上下颌中线一致，尖牙磨牙中性关系或接近中性关系，咬合关系稳定，口腔咀嚼功能和语言功能正常。
　　2.3前牙埋伏阻生患者18例，治疗选择正畸开辟间隙后开窗轻力牵引的患者7例。除1例牵引上颌尖牙时由于牙根发育异常牵引失败，继而选择自体牙移植外，其余患者治疗效果较理想，牙齿排列整齐，咬合关系稳定。选择外科手术方法自体牙移植患者11例，术后随访1～3年，9例患者牙根已形成经牙髓活力测定后已行根管治疗；1例患者年龄较小，牙根尚未发育完成，目前尚在观察中；1例患者牙齿无明显松动，排列整齐，且牙髓活力正常。所有患者尖牙磨牙关系中性或接近中性关系，经调牙合后咬合关系稳定，口腔咀嚼功能和语言功能正常。
　　
　　3典型病例
　　3.1先天性缺牙病例：某女，14岁，恒牙列，安氏Ⅰ类，骨性Ⅱ类，下牙列Ⅲ度拥挤，12、22先天缺失，上前牙散在间隙，13、23远中扭转。治疗方案：拔除34、44，采用标准方丝弓矫治技术，排齐整平上下牙列，关闭缺牙间隙，协调上下颌牙弓形态。正畸治疗时间13个月，保持12个月。治疗后随访3年，患者牙齿排列整齐，前牙覆牙合、覆盖关系正常，上下颌中线一致，尖牙远中关系，磨牙中性关系，咬合关系稳定，口腔咀嚼功能和语言功能正常（如图1～3）。
　　3.2前牙外伤后冠折达龈下牙合方牵引病例：某女，17岁，恒牙列，21外伤冠折达龈下，口腔内科完善根管治疗后，X线片定位，确定正畸牙合方牵引所需长度。根管内钛钉固位，光固化树脂修复。正畸采用标准方丝弓矫治技术排齐上下牙列，纠正错牙合畸形，根据正畸牙合方牵引所需长度牵引治疗，前牙牙合方牵引后保持3月后烤瓷冠固定修复（如图4～5）。
　　3.3前牙埋伏阻生自体牙移植病例：某女，12岁。混合牙列，61滞留，前牙反牙合，12、13及61、23之间2个多生牙，上颌中线左偏3mm，颌全景曲面断层片，X线定位牙片检查61牙根1/2吸收，根方牙瘤形成，11、23根方21、22埋伏阻生。治疗方案：拔除61、22及12、13之间多生牙，61、23之间多生牙保留替代22，21自体牙移植。采用标准方丝弓矫治技术，排齐整平上下牙列，Ni-Ti螺旋推簧推出21所需间隙。X线定位牙片检查判断埋伏牙位于11、23根方腭侧，采用外科手术方法，局麻下切开软组织，翻瓣、适当去骨，用微创牙挺取出埋伏牙及牙瘤。21置于生理盐水中备用。制备新牙槽窝，将埋伏牙放至合适位置。将适量羟基磷灰石植入拔牙后的骨缺损区，缝合软组织。将埋伏牙牙冠粘结对应托槽，其余牙齿以“8”字结扎固定，以0.022×0.018方丝固定牙列，调牙合，协调上下颌牙弓形态。7日拆线，3月后复查。协调上下颌牙弓形态，关闭前牙间隙，正畸治疗时间10个月，保持12个月。治疗后随访3年，患者牙齿排列整齐，前牙覆牙合、覆盖关系正常，上下颌中线一致，尖牙磨牙关系中性，咬合关系稳定，口腔咀嚼功能和语言功能正常（如图6～7）。
　　
　　4讨论
　　4.1前牙先天性缺失患者如果单纯制作烤瓷冠修复，不仅会给患者带来制备牙体时的痛苦，而且可能引起基牙牙髓病变，修复后牙齿功能将受到限制。青少年牙颌畸形往往同时伴有咬合关系不良、上下牙弓不协调、牙列不齐等症状，单纯修复治疗不能达到口腔功能和美观的双重效果。而通过联合正畸治疗并将部分前牙做适当的调磨改型，虽然周期较长，需要患者有良好的依从性，但是完全为患者自体牙齿，舒适、美观，同时又极大地保留了患者牙齿的功能及牙髓活性，综合来讲，对于青少年患者是一个比较合理的治疗方案。
　　4.2前牙外伤性缺失患者的治疗是一个综合治疗的过程，包括口腔内科、修复科、正畸科甚至是颌面外科等各个科室的联合。对于外伤致前牙完全脱落患者，正畸与修复联合治疗能达到良好的效果，正畸治疗保持缺牙间隙并调整余牙美观及功能，在此期间，缺隙处牙槽骨质可完成改建，待正畸治疗完成、牙齿及牙槽骨发育成熟后再行修复治疗，能保持牙列及牙弓的稳定，并且给修复治疗保证了适当的空间，便于后期治疗。对于外伤致前牙折断至龈下时，首先通过内科的根管治疗处理牙髓，以预防根尖感染等病变的发生，做好基础治疗。然后经修复科行桩核修复，以保障表面能够粘贴托槽。再行X线片定位检查，以确定前牙正畸牙合方牵引所需长度，由正畸力量将牙根牵引向牙合方达龈上或平齐龈缘，同时调整余牙错牙合畸形、牙列不齐等症状，正畸治疗后行牙齿修复治疗，最终达美观要求。这种综合性的治疗方法，效果明显，能持久保持。但需注意的是，在应用正畸力量将牙齿牵引至牙合平面时，应根据实际牙根的情况具体决定，不能过度牵引，防止牙根留在牙槽骨内的长度过短致松动、脱落。若未先行正畸治疗，缺牙间隙不能保持，单纯修复后美观仅为局部区域，而且形态不稳定。再者，修复体边缘不能达龈下过深，不能完成牙齿的冠修复，即便做龈切术后局部牙龈缘与邻牙不协调，同样达不到理想的效果。
　　4.3前牙埋伏阻生致前牙缺失患者，需要与颌面外科联合治疗。行X线片定位检查后，如果发现牙齿为轻度埋伏阻生或牙根无扭转，牙冠离牙合平面较近者，采用开窗、弹力牵引等正畸方法。在牙齿由正畸力量向牙合平面牵引时，牙根周围牙槽骨同时慢慢改建、生长，最终牙齿达正常位置时，牙槽骨包绕牙根，改建停止。这种方法同样需注意牙根长度的问题，必须满足牙齿稳定、牢固的要求。而对于埋伏阻生牙横位、倒置或牙根发育异常，无法正常牵引者，笔者则采用自体牙移植的方法。这种方法难度较大，牙移植后的后期观察治疗较重要。有研究表明牙体移植前1周左右先行牙槽窝制备者牙周膜愈合较好，牙根吸收较少，成功率较高。在选择供区牙槽窝时很重要，要选择骨质较厚、有足够支持的区域，并且制备时要与移植牙体相匹配，过大或者过小效果均不理想。拔出供体牙时要尽量将牙齿完整拔出，避免损伤牙周膜及上皮根鞘，以保证牙髓活性，减小牙根吸收的可能性。青少年埋伏阻生牙大部分根尖未发育完全，牙根仅发育了1/2～3/4，更有利于保证牙髓的活性。供体牙移植后需调整咬合、结扎固定，必要时对其进行调磨及改型，并给予正畸力量将移植牙体及余牙调整至牙齿排列整齐，前牙覆牙合、覆盖关系正常，上下颌中线一致，尖牙磨牙关系中性，咬合关系稳定，口腔咀嚼功能和语言功能正常。上述各种治疗方法，均需在正畸治疗以后保持一定时间，以巩固效果，否则容易复发。
　　综上所述，对于前牙缺失患者，应根据不同情况，并结合患者自身要求，综合性考虑，为患者提供最佳的个性化治疗方案，达到美观与协调的目的。
　　
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　　[收稿日期]2011-03-02[修回日期]2011-03-29
　　编辑/何志斌