康复医联体建设实践与启示

卢 瑶 张淑燕 王 强 密忠祥

1.中国康复研究中心 北京博爱医院医务处，北京 100068；
2.中国康复研究中心 北京博爱医院，北京 100068；
3.首都医科大学康复医学院，北京 100068

自20 世纪80 年代初引入现代康复医学理念至今，我国康复医疗事业不断发展壮大，初步形成了康复医疗服务体系[1]。但由于起步较晚，我国康复医疗资源仍存在总量不足、分布不均、发展不平衡、专业人才匮乏等问题[2]，亟须加强康复医疗服务体系建设，创新康复服务模式，而建设康复医联体是解决这些问题的一种尝试。本文阐述了医联体建设的政策背景，探讨了通过建立康复医联体，构建分级诊疗格局，在医疗、教学等方面开展合作，提升基层康复医疗机构服务能力，为患者提供更好的康复医疗服务的时代意义。

2016 年10 月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，对推进健康中国建设做出全面部署。纲要提出，“全面建立成熟完善的分级诊疗制度。完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效”[3]。2017 年1 月，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》。改革的重点任务之一：“建立科学合理的分级诊疗制度，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。鼓励打破行政区域限制，推动医疗联合体建设，与医保、远程医疗等相结合，实现医疗资源有机结合、上下贯通。”[4]同年4 月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。意见提出，“全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。利用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用”[5]。建设和发展医联体，是推进分级诊疗的重要抓手[6-7]，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，提升基层服务能力，为人民群众提供优质、便利的医疗服务，更好地满足群众看病就医的需求[5]。

2016 年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务，努力实现残疾人‘人人享有康复服务’的目标”[8]。中国残联主席张海迪指出，“康复是残疾人迫切的需求”[9]。我国有8 500 万残疾人[10]，4 000 多万失能和半失能老年人[11]，以及各种先天、后天因素导致功能障碍的患者亟需康复。随着伤残人群数量的持续增多和人口老龄化程度不断加深，对康复医疗服务的需求急速增长[12]。

当前，制约我国康复医疗服务发展的主要矛盾仍然是服务供给能力（不足）与人民群众日益增长的服务需求之间的矛盾[2]。主要表现在三个方面：一是康复医疗资源总量不足，且发展不平衡不充分；
二是我国康复科室建设及康复医疗服务体系相对滞后，尤其是二级及以下公立医疗机构康复科室建设不规范、服务能力明显不足；
三是康复患者在不同层级医疗机构间转诊渠道不畅通[2，13-15]，不利于分级诊疗实施，不利于优质康复资源整合与疑难病诊治，也不利于建立有效的康复医疗服务体系。

因此，推进康复医疗服务供给侧结构性改革，加强康复医疗服务体系建设，构建由康复机构、康复医院、综合医院康复医学科、基层医疗卫生机构共同组成的康复医联体，是加强康复医疗服务体系建设的重要手段。同时要创新康复服务模式，优化资源配置，提高康复资源整体利用效率，促进康复医疗资源下沉，提升基层康复服务能力，实现康复医疗资源上下贯通，为有康复需求的人们提供高质量、同质化康复医疗服务。

2018 年10 月，在中国残联、北京市卫生健康委的支持下，中国康复研究中心牵头成立了“中康医联体”，由中国康复研究中心作为核心单位，联合中国残联省级康复中心、全国二级以上康复医院及综合医院的康复医学科组建而成。首批成员单位66 家，其中残联系统31 家，北京市15 家，外省市20 家，覆盖全国30 个省、42 个城市，初步形成了辐射全国的康复医联体模式。

3.1 中康医联体的体制和运行机制

医联体（全称“医疗联合体”）是指不同类型、层级的医疗机构联合起来，通过横向或纵向的资源整合方式组成的利益共同体[16-17]。根据其组建形式，大致分为四种类型，即城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网[18-19]。中康医联体以核心单位中国康复研究中心优势康复资源及技术力量为支撑，以专科协作为纽带，面向分布在全国各地甚至偏远地区的成员单位开展远程会诊、业务指导、学科帮扶、教学查房、进修培训等多方面工作。因此，中康医联体实质是“跨区域专科联盟+远程医疗协作”，通过纵向资源整合方式组成的康复医疗联合体[20]。

为加强组织管理，中康医联体设立了领导小组，制订总体发展规划；
制订了章程，规定核心单位与成员单位的责任、权利和义务；
建立了医联体联席会议制度，由核心单位组织召开；
专设了医联体办公室，配备专人负责医联体工作的对接和日常工作，保证医联体工作平稳有序开展。

3.2 初步构建分级诊疗格局

中康医联体成员单位主要来自两大系统：一是残联系统，形成以中国康复研究中心为顶层，省级康复机构为中心，以地市级康复机构为基础的康复服务体系。二是卫生系统，形成以中国康复研究中心为顶层，二、三级医疗机构为中心，以其下辖社区卫生服务中心为基础的分级诊疗服务体系。探索建立辐射全国，为患者提供全周期、全流程康复医疗服务的国家级康复医联体服务架构。

从中康医联体运行机制来说，虽然初步建立了分级诊疗格局，在一定程度上加强了医院间的交流合作，但目前仍存在不足。例如：因其松散的合作模式，导致核心单位与成员单位之间联系不够紧密；
因其成员单位众多，导致开展工作不能兼顾到所有的成员单位；
因其尚未建立绩效考核和激励机制，一定程度上难以调动大家的积极性等[21]。因此，今后要着力于改进不足，建立更加有效的、覆盖所有成员单位的分级诊疗格局。

3.3 开展多种形式的康复医联体活动

3.3.1 开展丰富的医疗活动 从远程会诊、业务指导、学科帮扶3 个方面着手，一是定期为医联体成员单位进行远程会诊，便捷、高效地解决当地医生遇到的康复医疗问题，使患者足不出户就能享受到核心单位专业的医疗服务；
二是成员单位可根据自身康复业务水平及学科建设情况提出需求，核心单位组织相应的康复医疗、治疗、护理专家团队及管理团队前往成员单位进行业务指导、培训；
三是根据成员单位需求及其科室建设情况，长期派驻（1 个月以上）高年资主治医师（或同级别治疗师、护师）及以上级别业务骨干到成员单位出诊、查房、带教，给予量身定制式学科帮扶。

3.3.2 积极开展教育、教学活动 康复医联体的教育、教学活动主要从进修学习、教学查房、讲座培训、规范化培训4 个方面着手。一是核心单位优先接收成员单位医务人员进修学习（一般6 个月以上）；
二是核心单位定期组织专家进行疑难病例线上教学查房、康复指导或应成员单位邀请进行远程会诊，成员单位医务人员可远程观摩学习；
三是核心单位定期组织远程培训和不定期线下讲座，培训内容涉及康复专题教学、技术指导、新技术推广等；
四是核心单位借助北京市康复医师规范化培训基地平台，接收成员单位符合条件的医师进行规范化培训，为成员单位培养更多的实用型康复人才。通过以上举措，逐步提高了成员单位康复医师、治疗师、护理人员的素养，补齐了成员单位康复技术短板，全面增强了各成员单位的康复服务能力。

中康医联体成立后，核心单位专门成立了医联体工作领导小组，制订了医联体制度，设立了医联体办公室，并配备专人负责医联体日常工作，管理医联体内的进修、培训、会诊、查房、业务指导、医师派驻等工作。

具体成果如下，一是组织进修培训：截至2021 年3 月，已接收成员单位40 余名医护人员进修学习；
开展医联体远程培训15 次，成员单位1 500 余人次医护人员接受培训；
二是开展线上会诊、教学：开展远程会诊、教学查房及康复指导8 次；
三是实施学科帮扶：累计选派10 余个学科30 余名专家前往成员单位开展临床带教、查房、疑难病例会诊、手术等活动，服务康复患者百余人次。中康医联体成立2 年多来，在使众多患者得到高质量康复医疗服务的同时，也使成员单位医务人员康复诊疗水平得到显著提升。

5.1 加强政策引导，政府统筹管理

在推进中康医联体建设和发展过程中，各类康复医疗机构对医联体与分级诊疗尚缺乏统一认识，对自身功能定位及职责不够明晰。政府应引导各级医疗机构明确自身定位，发挥政府主导和政策引领作用。一是统筹协调卫生、发改、科技、财政、人社、医保等部门形成联动机制[22-24]；
二是通过出台相关配套文件、措施，发挥政策的叠加效应[5]；
三是组织实施医联体绩效考核工作，充分调动各级各类医疗机构参与医联体建设的积极性[25]。

5.2 政府牵头，缔结紧密型医联体

目前，中康医联体的运行模式类似专科联盟，以松散型为主。核心单位主动承担社会责任，依托其自身康复资源中心优势，为成员单位提供学习、交流机会。这种松散型医联体模式在一定程度上加强了成员单位间交流合作，促进了基层康复医疗机构服务能力提升，但由于激励机制尚不完善，难以调动大家的积极性，有其局限性。若由政府牵头主导，成员单位积极参与共同缔结紧密型医联体，建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，可有效解决竞争和虹吸问题，真正实现优质医疗资源上下贯通，构建利益、责任、发展共同体[26-27]。同时积极探索建立符合各成员单位实际情况的合作模式，提升医联体合作质量，推动全国康复医学高质量发展。

5.3 加强成员单位康复医疗同质化管理

在中康医联体实际运行中发现，不同康复机构康复医疗水平参差不齐，部分基层康复机构欠缺现代康复理念，人才匮乏。因此，应加强成员单位康复医疗质量管理与控制，制订和出台统一的质量管理标准，保障各成员单位在同一标准下进行评价考核或参考对照，实现同类机构同质化管理，才能真正提高基层康复机构服务能力，提升全体系的康复学科水平。

5.4 加强医联体人员交流和人才培养

调查显示，我国康复专业人才匮乏，康复医师、治疗师、护士总量不能满足需求，特别是二级及以下康复医疗机构人才更为缺乏[2]。中康医联体的成立为各成员单位提供了一个很好的相互学习与交流的平台，今后，中康医联体进一步扩大进修规模、增加住院医师规范化培训数量、利用远程培训、专题讲座等多种形式，为我国培养更多康复专业技术人才。

5.5 加强医联体技术交流和科研协作

医教研协同、产学研结合是提升康复医联体康复学科整体水平的重要途径和手段。中国康复研究中心作为牵头单位，通过集合医联体各成员单位的专家力量和优势资源，更有利于联合申报国家重大科研课题、推动科研成果转化、引领康复行业技术创新，促进行业高质量发展。