【高分复习笔记】万学红《诊断学》（第8版）笔记和考研真题详解
来源：造价师 发布时间：2021-02-27 点击：
目录 内容简介 目 录 篇 第 1 章 常见症状 1 复习笔记 1.2 考研真题详解 2 篇 问 诊 第 1 章 问诊的重要性与医德要求 1 复习笔记 1.2 考研真题详解 第 2 章 问诊的内容 1 复习笔记 2.2 考研真题详解 第 3 章 问诊的方法与技巧 1 复习笔记 3.2 考研真题详解 3 篇 体格检查 第 1 章 基本方法 1 复习笔记 1.2 考研真题详解 第 2 章 一般检查 1 复习笔记 2.2 考研真题详解 第 3 章 头部检查 1 复习笔记 3.2 考研真题详解 第 4 章 颈部检查 1 复习笔记 4.2 考研真题详解 第 5 章 胸部检查
1 复习笔记 5.2 考研真题详解 第 6 章 腹部检查 1 复习笔记 6.2 考研真题详解 第 7 章 生殖器、肛门、直肠检查 1 复习笔记 7.2 考研真题详解 第 8 章 脊柱与四肢检查 1 复习笔记 8.2 考研真题详解 第 9 章 神经系统检查 1 复习笔记 9.2 考研真题详解 第 10 章 全身体格检查 1 复习笔记 10.2 考研真题详解 4 篇 实验诊断 第 1 章 概 论 1 复习笔记 1.2 考研真题详解 第 2 章 临床血液学检测 1 复习笔记 2.2 考研真题详解 第 3 章 血栓与止血检测 1 复习笔记 3.2 考研真题详解 第 4 章 排泄物、分泌物及体液检测 1 复习笔记 4.2 考研真题详解 第 5 章 常用肾脏功能实验室检测 1 复习笔记 5.2 考研真题详解
第 6 章 肝脏病常用实验室检测 1 复习笔记 6.2 考研真题详解 第 7 章 临床常用生物化学检测 1 复习笔记 7.2 考研真题详解 第 8 章 临床常用免疫学检测 1 复习笔记 8.2 考研真题详解 第 9 章 临床常见病原体检测 1 复习笔记 9.2 考研真题详解 第 10 章 其他检测 1 复习笔记 10.2 考研真题详解 5 篇 辅助检查 第 1 章 心电图 1 复习笔记 1.2 考研真题详解 第 2 章 其他常用心电学检查 1 复习笔记 2.2 考研真题详解 第 3 章 肺功能检查 1 复习笔记 3.2 考研真题详解 第 4 章 内镜检查 1 复习笔记 4.2 考研真题详解 6 篇 第 1 章 病历书写的基本要求 1 复习笔记 1.2 考研真题详解 第 2 章 病历书写格式及内容
1 复习笔记 2.2 考研真题详解 第 3 章 电子病历 1 复习笔记 3.2 考研真题详解 7 篇 和临床思维方法 第 1 章 诊断疾病的步骤 复习笔记 1.1 考研真题详解 第 2 章 临床思维方法 1 复习笔记 2.2 考研真题详解 第 3 章 临床诊断的内容 1 复习笔记 3.2 考研真题详解
第 第 1 篇
常见症状 第 第 1 章
常见症状 1.1
复习笔记 一、症状和体征 1．症状 症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。
2．体征 体征是指医师客观检查到的患者身体方面的异常改变。
二、发热 1．一般特点 （1）定义 发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
（2）正常体温 正常人体温一般为 36～37℃左右，可因测量方法不同而略有差异。
（3）生理变异 ①在 24 小时内下午体温较早晨稍高； ②剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过 1℃； ③妇女月经前及妊娠期体温略高于正常； ④老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年； ⑤在高温环境下体温也可稍升高。
2．发生机制 （1）致热源性发热 ①外源性致热源 a．各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等； b．炎性渗出物及无菌性坏死组织； c．抗原抗体复合物； d．某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮； e．多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。
②内源性致热源 又称白细胞致热源，如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。
（2）非致热源性发热 ①体温调节中枢直接受损 如颅脑外伤、出血、炎症等。
②引起产热过多的疾病 如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。
③引起散热减少的疾病 如广泛性皮肤病变、心力衰竭等。
3．病因与分类 （1）感染性发热（多见）
各种病毒、细菌等引起的感染，均可引起发热。
（2）非感染性发热 ①血液病 如白血病、淋巴瘤等； ②结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎等； ③变态反应性疾病 如风湿热、溶血反应等； ④内分泌代谢疾病 如甲亢、通风等； ⑤血栓及栓塞疾病 如心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死等。
⑥颅内疾病 如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热； ⑦皮肤病变 如广泛性皮炎、鱼鳞癣等； ⑧恶性肿瘤； ⑨物理及化学性损害 如中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度安眠药中毒等。
⑩自主神经功能紊乱 即功能性低热，包括原发性低热、感染治愈后低热、夏季低热、生理性低热。
4．临床表现
（1）发热的分度 以口腔温度为标准，可将发热分为：
①低热：37.3～38℃。
②中等度热：38.1～39℃。
③高热：39.1～41℃。
④超高热：41℃以上。
（2）发热的临床过程及特点 发热的临床过程可分体温上升期、高热期和体温下降期。
表 1-1 发热的临床过程
体温上升期 高热期 体温下降期 生理特点 产热>散热 产热和散热在较高水平保持平衡 散热>产热 调定点 体温调定点上移 体温≥上移的体温调定点 体温调定点逐渐降至正常 寒战 常有 无 无 皮肤 皮肤血管收缩、皮肤苍白 皮肤血管舒张、皮肤发红 皮肤血管舒张、皮肤潮湿 出汗 无 开始出汗 出汗多 持续时间 数小时~数天 数小时～数周 数小时～数天 方式 骤升型、缓升型 — 骤降、渐降 举例 疟疾、大叶性肺炎为骤升型 伤寒、结核病为缓升型 大叶性肺炎、流感可持续数天 伤寒发热可持续数周 疟疾、急性肾盂肾炎为骤降 伤寒、风湿热为渐降 5．热型及临床意义 表 1-2 各种热型及临床意义 热型 特点 临床意义 稽留热 体温恒定地维持在 39~40℃以上的髙水 大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤
平，达数天~数周 24 小时内体温波动+超过 1℃ 寒髙热期 驰张热 也称败血症热型。体温常>39℃，波动幅度大 24 小时内波动范围超过 2℃，但都在正常水平以上 败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平 无热期可持续 1~数天，如此高热期和无热期反复交替出现 疟疾、急性肾盂肾炎 波状热 体温逐渐上升至≥39℃，数天后逐渐降至正常 持续数天后又逐渐升高，如此反复多次 布氏杆菌病 回归热 体温骤升至≥39℃，持续数天后骤降至正常水平 髙热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次 回归热、霍奇金病 不规则热 发热的体温曲线无规律 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎 6．伴随症状 （1）主要有寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血发热伴皮肤黏膜出血、关节肿痛、皮疹和昏迷等。
（2）先发热后昏迷者见于乙脑、流脑和中毒等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
三、皮肤黏膜出血 1．定义 皮肤黏膜出血是由于机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。
2．病因与发生机制 （1）血管壁功能异常 ①遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等；
②过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等； ③严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素 C 或维生素 B 3 （烟酸）缺乏、尿毒症、动脉硬化等。
（2）血小板异常 ①血小板减少 a．血小板生成减少：见于再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等。
b．血小板破坏过多：见于特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。
c．血小板消耗过多：见于血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。
②血小板增多 血小板增多仍引起出血，是由于活动性凝血酶生成迟缓或伴有血小板功能异常。
a．原发性：见于原发性血小板增多症。
b．继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。
③血小板功能异常 a．遗传性：见于血小板无力症（主要为聚集功能异常）、血小板病（主要为血小板第 3 因子异常）等。
b．继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
（3）凝血功能障碍 ①遗传性：见于血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。
②继发性：见于重症肝病、尿毒症、维生素 K 缺乏等。
③循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：见于异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶等。
3．临床表现 （1）皮肤黏膜出血 表现为瘀点（直径不超过 2mm）、紫癜（直径 3～5mm）和瘀斑（直径大于 5mm）。
（2）血小板减少的出血特点 同时有瘀点、紫癜和瘀斑、鼻出血、齿龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出血。
（3）血管壁功能异常引起的出血特点 为皮肤黏膜的瘀点、瘀斑。
（4）凝血功能障碍引起的出血
常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家族史或肝脏病史。
4．伴随症状 （1）四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜。
（2广泛性出血者，见于血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。
（3）紫癜伴有黄疸者，见于肝脏疾病。
（4）皮肤黏膜出血伴贫血和（或）发热者，常见于白血病、再生障碍性贫血等。
（5）自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者，见于血友病。
四、水肿 1．定义 水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，可分为全身性（常为凹陷性）和局部性水肿，发生于体腔内称为积液。
2．发生机制 由于组织液生成的有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压），因此以上四大因素都可影响组织液的生成。当组织液的生成大于回吸收时，可产生水肿。
（1）毛细血管血流动力学改变 ①毛细血管内静水压增加； ②血浆胶体渗透压降低； ③液胶体渗透压增高 ④组织间隙机械压力降低； ⑤毛细血管通透性增强。
（2）钠水潴留 ①肾小球滤过功能降低 肾小球滤膜通透性降低、球-管平衡失调、肾小球滤过面积减少和肾小球有效滤过压下降。
②肾小管对钠水的重吸收增加 肾小球滤过分数（FF）增加、醛固酮分泌增加和抗利尿激素分泌增加。
（3）静脉、淋巴回流障碍 多产生局部性水肿。
3．病因与临床表现 （1）全身性水肿 ①心源性水肿与肾源性水肿
表 1-3 心源性水肿与肾源性水肿的比较 鉴别要点 心源性水肿 肾源性水肿 基本病因 右心衰竭 各型肾炎和肾病 主要机制 有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起的钠水潴留 多种因素引起肾排钠排水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿 开始部位 从足部（最早为踝内侧）开始，向上延及全身 从眼睑、颜面开始，延及全身 水肿特点 行走活动后明显，休息后减轻或消失 经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿 晨起时以眼睑、颜面水肿为主
发展快慢 较缓慢 常迅速 水肿性质 比较坚实，移动性小 软而移动性大 伴随改变 心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高 高血压、尿检改变、肾功能异常 ②肝源性水肿 a．常见原因 肝硬化是肝源性水肿最常见的原因。
b．临床表现 主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
c．主要机制 门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等. ③内分泌代谢疾病所致水肿
主要有甲亢（非凹陷性水肿）、甲减、原发性醛固酮增多症、库欣综合征和腺垂体功能减退症等。
④营养不良性水肿 多见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症或 VitB 1 缺乏。特点是水肿发生前常有体重减轻的表现，常从足部开始蔓延至全身。
⑤妊娠性水肿 主要原因为钠水猪留，血浆胶体渗透压降，静脉和淋巴回流障碍。
⑥功能性水肿 包括高温环境引起的水肿、肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿和久坐椅者水肿。
⑦药物所致水肿 主要原因是药物过敏反应、肾脏损害和内分泌紊乱引起。
⑧其他水肿 还有结缔组织疾病所致水肿、变态反应性水肿、经前期紧张综合征和特发性水肿。
（2）局部性水肿 常见的有炎症性水肿、淋巴回流障碍性水肿、静泳回流障碍性水肿、血管神经性水肿、神经源性水肿和局部黏液性水肿。
4．伴随症状 （1）水肿伴肝肿大者 可为心源性、肝源性与营养不良性、特发性水肿。
（2）水肿伴重度蛋白尿者 常为肾源性，也可见于心源性。
（3）水肿伴呼吸困难与发绀者 提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
（4）水肿伴心跳缓慢、血压偏低者 可见于甲状腺功能减退症。
（5）水肿与月经周期有明显关系者 可见于经前期紧张综合征。
（6）水肿伴消瘦、体重减轻者 可见于营养不良。
五、咳嗽与咳痰 1．病因 （1）呼吸道疾病 为最常见的原因。
（2）胸膜疾病 如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。
（3）心血管疾病 二尖瓣狭窄或左心衰引起肺淤血或水肿时，可引起咳嗽。
（4）中枢神经因素 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢后可发生咳嗽。
（5）其他因素 如服用血管紧张素转化酶抑制剂、胃食管反流病和习惯性及心理性咳嗽等。
2．临床表现 （1）咳嗽的性质 ①干性咳嗽 是指咳嗽无痰或痰量极少，常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌等。
②湿性咳嗽 是指咳嗽伴有咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞性肺结核等。
（2）咳嗽的时间与规律 ①突发性咳嗽 常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。
②发作性咳嗽 可见于百日咳、支气管结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。
③长期慢性咳嗽 多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。
④夜间咳嗽 常见于左心衰竭和肺结核患者。
（3）咳嗽的音色 ①咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致 ②鸡鸣样咳嗽，多见于百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压； ③金属音咳嗽，常见于因纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫器官所致的咳嗽； ④咳嗽声音无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
（4）痰的性质和痰量 ①痰的性质 可分为黏液性（急性支气管炎）、浆液性（肺水肿）、脓性（感染）和血性等。
②痰量和特点 a．大量痰液见于支气管扩张、肺脓肿。
b．铁锈色痰见于肺炎球菌感染，恶臭痰见于厌氧菌感染，黄绿色痰见于铜绿假单胞菌感染，痰白粘稠且牵拉成丝见于真菌感染，大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物见于棘球蚴病，粉红色泡沫痰见于肺水肿。
3．伴随症状 咳嗽咳痰可伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血、大量脓痰、哮鸣音和杵状指等。
六、咯血 1．定义 咯血是指喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出的病症。
2．病因与发病机制 （1）支气管疾病 常见的有支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎等。
（2）肺部疾病 ①常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等，在我国首要原因为肺结核。
②肺结核咯血时，小量咯血为毛细血管通透性增高所致，中等量咯血为小血管管壁破损大量咯血则是因为肺动脉分支的小动脉破裂或者动静脉瘘所致。
表 1-4 咯血与呕血的鉴别
（3）心血管疾病 较常见于二尖瓣狭窄等，其次为肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。
（4）其他 血液病（如白血病）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
3．临床表现 （1）年龄 ①青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等； ②40 岁以上有长期吸烟史者，应高度注意支气管肺癌的可能性； ③儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
（2）咯血量 ①每日咯血在 100ml 以内为小量，100～500ml 为中等量，500ml 以上或一次咯血100～500ml 为大量； ②大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。
（3）颜色和性状 表 1-5 咯血颜色及其临床意义 咯血性状 临床意义 鲜红色 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 暗红色 二尖瓣狭窄 铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎（典型表现）、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎（典型表现）
浆液性粉红色泡沫痰 左心衰竭 黏稠暗红色血痰 肺梗死 4．伴随症状 咯血可伴发热、胸痛、呛咳（支气管肺癌）、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指、黄疸等。
七、胸痛 1．病因与发生机制 （1）胸壁疾病 见于急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。
（2）心血管疾病 见于心肌病、心绞痛、急性心包炎、主动脉夹层等。
（3）呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
（4）纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
（5）其他
过度通气综合征、痛风、食管炎、肝脓肿等。
2．临床表现 胸痛的临床特点，对不同疾病有各自的胸痛特点：
表 1-6 不同疾病的胸痛特点
3．伴随症状 （1）胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。
（2）伴有呼吸困难 常见于肺部疾病。
（3）伴有咯血 见于肺栓塞等。
（4）伴有吞咽困难 见于食管疾病等。
八、发绀 1．定义 发绀，又称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。
2．发生机制
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致；一般而言，当毛细血管内的还原血红蛋白超过 50g/L（5g/dl）时，皮肤黏膜可出现发绀。
3．病因与分类 （1）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
①中心性发绀 a．特点 发绀表现为全身性，受累部位皮肤是温暖的。
b．病因 多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致SaO 2 降低所致。
c．分类 可分为肺性发绀和心性混合性发绀。
②周围性发绀 a．特点 发绀常出现于肢体的末端和下垂部位，受累部位皮肤是冷的。
b．病因 常由于周围循环血流障碍所致。
c．分类 此类发绀可分为淤血性周围性发绀和缺血性周围性发绀。
③混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀同时存在，可见于心力衰竭等。
（2）血液中存在异常血红蛋白衍生物 ①高铁血红蛋白血症 a．先天性高铁血红蛋白血症是指自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因所致。
b．后天获得性各种化学物质或药物中毒所致，发绀的特点是出现急剧，抽出静脉血呈深棕色，给予氧疗发绀不能改善，静脉注射亚甲蓝或大量维生素 C 即可改善。
②硫化血红蛋白血症 为后天获得性，发绀持续时间长，血液呈蓝褐色。
4．伴随症状 （1）发绀伴呼吸困难 见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等。
（2）伴杵状指
提示病程长。
（3）伴有意识障碍及衰竭 见于中毒、休克、急性肺衰或急性心衰等。
九、呼吸困难 1．定义 呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
2．病因 引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。
（1）呼吸系统疾病 常见于气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病、神经肌肉疾病和膈运动障碍等。
（2）循环系统疾病 常见于左心和（或）右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
（3）中毒 包括糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、有机磷中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒、急性CO 中毒。
（4）神经精神性疾病 包括脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、癔症。
（5）血液病 包括重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
3．发生机制及临床表现 （1）肺源性呼吸困难 临床上分吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三型。
表 1-6 三种肺源性呼吸困难鉴别
吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 特点 吸气显著费力，吸气时间延长 三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）
呼、费力，呼气时间延长 呼气缓慢 吸气期和呼气期均费力 呼吸频率增快、深度变浅
伴随 高调吸气性哮鸣音、干咳 呼气期哮鸣音 呼吸音异常或病理性呼吸音 病因 气道梗阻 肺泡弹性减弱 小支气管痉挛或炎症 肺或胸膜病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍 疾病 喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞 喘息型支气管炎、支气管哮喘慢阻肺、弥漫性泛细支气管炎 重症肺炎、肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚 （2）心源性呼吸困难 主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
①左心衰竭 a．主要原因 肺淤血和肺泡弹性降低。
b．呼吸困难的特点 有引起左心衰竭的基础病因、呈混合性呼吸、两肺底部或全肺出现湿罗音，应用强心利尿剂后呼吸困难可改善。
c．机制 肺淤血，使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减退，使肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
d．急性左心衰时，可出现夜间阵发性呼吸困难 ②右心衰竭 a．主要原因 是体静脉淤血所致。
b．机制 右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；淤血性肝大、腹腔积液、胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。
（3）中毒性呼吸困难 中毒性呼吸困难可分为三种：
表 1-7 三种中毒性呼吸困难类型比较
中枢兴奋引起的呼吸困难 中枢抑制引起的呼吸困难 机体缺氧引起的呼吸困难
机理 代谢性酸中毒时酸性代谢产物刺激呼吸中枢引起呼吸困难 吗啡等中枢抑制药物抑制呼吸中枢引起的呼吸困难 化学毒物中毒导致机体缺氧引起的呼吸困难 举例 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 吗啡、巴比妥、有机磷中毒 CO、亚硝酸盐、苯胺类、氰化物中毒 病史 有引起代谢性酸中毒的病因 有药物或化学物质中毒史 有上述物质中毒史 特点 Kussmaul 呼吸 Cheyne-Stokes 呼吸、Biots 呼吸 — （4）神经精神性呼吸困难 表 1-8 神经性呼吸困难和精神性呼吸困难比较
神经性呼吸困难 精神性呼吸困难 发病机制 呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激 因过度通气而发生的呼吸性碱中毒所致 临床表现 呼吸深慢 呼吸浅快 伴随症状 常伴有呼吸节律的改变 如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）
伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦 常见病症 重症颅脑疾患（脑出血、脑炎、脑脓肿）
焦虑症、癔症 4．伴随症状 （1）发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘和心源性哮喘等。
（2）呼吸困难伴发热 多见于肺炎等感染，伴有一侧胸痛时可见于大叶性肺炎等。
（3）呼吸困难伴咳嗽咳痰 可见于慢阻肺、支气管扩张、肺脓肿等。
（4）呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、肺性脑病、急性中毒等。
十、心悸 1．定义 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
2．病因 （1）心脏搏动增强 ①生理性 见于健康人在剧烈运动或精神过度紧张时，饮酒、喝茶时，药物和妊娠等。
②病理性 见于引起心室肥大的疾病，甲亢、贫血、发热、低血糖症和嗜铬细胞瘤等。
（2）心律失常 心动过速、过缓或其他心律失常，均可出现心悸。
（3力衰竭 （4）心脏神经官能症 由自主神经功能紊乱引起。
（5）β-受体亢进综合征 （6）更年期综合征 （7）胸腔大量积液、高原病、胆心综合征等 3．发生机制 一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率、心律、心肌收缩力及心搏出量改变、神经体液调节、神经精神因素有关。
4．伴随症状 （1）心悸伴心前区痛常见于冠心病 （2发热见于心肌炎、心包炎 （3晕厥或抽搐见于窦性停搏等； （4贫血见于急慢性失血； （5呼吸困难可急性心梗、心力衰竭、严重贫血等； （6）伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进症。
十一、恶心与呕吐 1．病因 （1）反射性呕吐 主要包括咽部受到刺激、胃和十二指肠疾病、肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病等。
（2）中枢性呕吐
①神经系统疾病 包括颅内感染、脑出血、脑栓塞、颅脑损伤和癫痫持续状态等。
②全身性疾病 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、早孕等。
③药物、中毒和精神因素等 （3）前庭障碍性呕吐 呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状。
2．发生机制 （1是一个复杂的反射动作，其过程可分恶心、干呕与呕吐三个阶段。
（2）呕吐中枢位于延髓；其功能包括神经反射中枢（呕吐中枢）直接引起呕吐和化学感受器触发带受到刺激后引起呕吐。
3．临床表现 （1）呕吐的时间 ①育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠； ②晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
（2）呕吐与进食的关系 ①进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐； ②后 1 小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟； ③较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻； ④餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。
（3）呕吐的特点 进食后立刻呕吐多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
（4）呕吐物的性质 ①带发酵、腐败气味提示胃潴留； ②带粪臭味提示低位小肠梗阻； ③上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
4．伴随症状 呕吐伴腹痛、腹泻多见于急性肠炎，还可伴有发热、寒战、黄疸、眩晕、眼球震颤等，伴有头痛及喷射性呕吐常见于颅内高压或青光眼。
十二、吞咽困难 1．定义 吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。
2．病因与分类 （1）机械性吞咽困难 ①腔内因素 食团过大或食管异物。
②管腔狭窄 包括口咽部炎症、食管良性狭窄、恶性肿瘤、缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson 综合征）、食管下端黏膜环等。
③外压性狭窄 咽后壁肿块或脓肿、甲状腺肿大、纵隔占位病变等压迫食管引起狭窄。
（2）动力性吞咽困难 包括吞咽启动困难（口咽肌麻痹、唾液缺乏）、咽、食管横纹肌功能障碍（延髓麻痹、运动神经元疾病等）、食管平滑肌功能障碍、狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒等。
3．发生机制 （1）机械性吞咽困难 官腔狭窄引起吞咽困难。
（2）运动性吞咽困难 随意的吞咽动作发生困难，伴随一系列吞咽反射性运动障碍，使食物从口腔不能顺利运递至胃；最常见的原因是各种延髓麻痹。
4．临床表现 （1）口咽性吞咽困难表现为食物由口腔进入食管过程受阻，食物阻滞于口腔及咽喉部。
（2性吞咽困难表现为吞咽时食物阻滞于食管某一段，进食过程受阻。
（3）食管癌的吞咽困难病程短，呈进行性进展。
（4）反流性食管炎症状不重，多伴有反食、胃灼热、胸痛等反流症状。
（5）贲门失弛缓症的吞咽困难病程偏长，反复发作，发病多与精神因素有关。
5．伴随症状 （1）吞咽困难伴声嘶 多见于食管纵膈浸润； （2）伴呛咳 可见于食管憩室、贲门失迟缓症致主流食物反流； （3）其他 伴有呃逆、疼痛、反酸、哮喘和呼吸困难等。
十三、呕血
1．定义 呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。
2．病因 （1）消化系统疾病 ①食管疾病 反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、门脉高压所致的食管静脉曲张破裂、食管损伤等。
②胃及十二指肠疾病 以消化性溃疡最常见，其次为急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃恒径动脉综合征、平滑肌瘤、淋巴瘤、胃黏膜脱垂等。
（2）上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血、急慢性胰腺炎等。
（3）全身性疾病 包括血小板减少性紫癜、白血病、血友病、流行性出血热、SLE、尿毒症、败血症等。
3．临床表现 （1）呕血与黑便 ①出血量多、在胃内停留时间段、出血位于食管，血液为暗红色，出血量少或在胃内停留时间长，呕吐物呈棕褐色或咖啡渣氧； ②出血部位较低，血液可形成黑便经肠道排除体外。
（2）失血性周围循环衰竭 ①以下时，患者一般无明显临床表现； ②出血量占循环血容量的 10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化； ③若达血容量的 20%以上时，可出现急性失血症状； ④当出血量大于 30%时可出现失血性休克。
（3）血液学改变 （4）大量呕血可出现氮质血症、发热等 4．伴随症状 呕血可伴上腹痛、肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血、头晕、黑朦、口渴等。
十四、便血 1．定义 便血是指消化道出血，血液由肛门排出；少量出血而分辨颜色不改变着称为隐血。
2．病因 （1）下消化道疾病 ①小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn 病、肠套叠等。
②结肠疾病 急性菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。
③直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
（2）上消化道疾病 视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（3）全身性疾病白血病 包括血小板减少性紫癜、血友病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。
3．临床表现 （1）便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。
（2）出血量多、速度快，便血呈鲜红色；出血量小、速度慢，便血可呈暗红色。
（3）若消化道出血在 5～10ml 以内，可表现为隐血。
4．伴随症状 （1）便血可伴有腹痛 可见于消化性溃疡。
（2）伴有里急后重 可见于痢疾、直肠炎等。
（3）伴有发热 可见于全身感染性疾病。
（4）伴皮肤黏膜出血者 见于急性传染性疾病及血液疾病。
（5）伴有蜘蛛痣、肝掌 可与门静脉高压有关。
（6）伴有腹部肿块 考虑结肠癌、肠结核等。
十五、腹痛 1．病因 （1）急性腹痛
病因包括腹腔器官急性炎症、空腔脏器的阻塞或扩展、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、尿毒症、铅中毒等。
（2）慢性腹痛 病因包括腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、胃和十二指肠溃疡、腹膜脏器扭转或梗阻、铅中毒、尿毒症、肿瘤压迫及浸润等。
2．发生机制与疼痛特点 表 1-9 腹痛三种机制比较
内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 定义 是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起 是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起 是指内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛 定位 定位模糊（部位不确切，接近腹中线）
定位明确 定位明确 疼痛性质 疼痛感觉模糊多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 疼痛剧烈而持续 疼痛剧烈 伴随 常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状 局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 压痛、肌紧张、感觉过敏 3．临床表现 （1）腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。
（2）诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前常有酗酒和（或）暴饮暴食史等。
（3）腹痛性质和程度 ①突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
②中上腹持续性隐痛多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡。
③上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎。
④持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎。
⑤阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。
⑥胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛。
（4）发作时间 ①餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良。
②周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡。
③子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。
④卵泡破裂者发作在月经间期。
（5）与体位的关系 如胃黏膜脱垂患者左侧卧位疼痛可减轻；十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解等。
4．三种绞痛鉴别 表 1-10 三种绞痛鉴别表
5．伴随症状 腹痛伴发热、寒战常提示有炎症存在，腹痛还可伴有黄疸、休克、呕吐、反酸、腹泻、血尿等。
十六、腹泻 1．定义 腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的事物。
2．病因 （1）急性腹泻 急性腹泻常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性中毒、全身性感染（伤寒、钩端螺旋体病）、过敏性紫癜等引起。
（2）慢性腹泻（病程超过 2 个月）
①消化系统疾病 主要包括慢性萎缩性胃炎、肠道感染（肠结核、慢性细菌性痢疾）、Crohn 病、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、慢性胰腺炎、肝硬化等。结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。
②全身性疾病 包括甲亢、胃泌素瘤、SLE、尿毒症、药物副作用（利血平、洋地黄等）、肠易激综合征等。
3．发生机制 （1）分泌性腹泻 由于肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。如霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻。
（2）渗出性腹泻 肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻。如炎症性肠病、感染性肠炎等。
（3）渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。如乳糖酶缺乏等。
（4）动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻。如肠炎、甲状腺功能亢进等。
（5）吸收不良性腹泻 由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起。如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征等。
4．临床表现 （1）起病及病程 ①急急骤短为感染或食物中毒所致。
②慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染等。
（2）腹泻次数及粪便性质 ①急每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便。
②慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血。
③粪便中带黏液而无异常发现者常见于肠易激综合征。
④阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。
（3）腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛；小肠疾病腹泻疼痛常在脐周；结肠病变疼痛多在下腹；分泌性腹泻往往无明显腹痛。
5．伴随症状和体征
（1）腹泻伴发热，可见于肠道感染； （2）伴有里急后重则提示病变以乙状结肠为主； （3）腹泻伴消瘦则提示病变位于小肠； （4腹部包块肠道恶性肿瘤等； （5重度失水可见于霍乱等； （6）伴有关节痛、肿胀，可见于 Crohn 病、溃疡性结肠炎等。
十七、便秘 1．定义 便秘是指大便次数减少，一般每周少于 3 次，伴排便困难、粪便干结。
2．病因 （1）功能性便秘 常见原因有进食量少、食物缺乏水分和纤维素、生活和工作紧张、结肠运动功能紊乱、腹肌及盆腔肌张力差、滥用药物等。
（2）器质性便秘 常见原因有直肠与肛门病变、局部病变导致排便无力、结肠完全或不完全性梗阻、腹腔或盆腔内肿瘤压迫、药物（吗啡、抗胆碱能药）副作用等。
3．发生机制 （1）摄入食物过少特别是纤维素和水分摄入不足，致肠内食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动； （2）各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱； （3）肠蠕动受阻致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻； （4）排便过程的神经及肌肉活动障碍。
4．临床表现 （1）急者多有腹痛、腹胀甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻。
（2）慢性便秘多无特殊表现；长期便秘者可因痔加重及肛裂而有大便带血或便血；慢性习惯性便秘多发生于中老年妇女。
5．伴随症状 （1）便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛，可见于肠梗阻； （2）伴有腹部包块，可见于常肿瘤、肠结核等； （3）便秘与腹泻交替，可见于肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征； （4）随心情和生活习惯的改变，则多为功能性便秘。
十八、黄疸 1．定义
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为 1.7～17.1umol/L（0.1～1mg/dl），胆红素在 17.1～34.2umol/dl 时，称为隐性黄疸，胆红素超过 34.2umol/dl 时，出现临床可见的黄疸。
2．胆红素的正常代谢 图 1-11 胆红素的正常代谢途径
3．分类 （1）按病因学分类 ①溶血性黄疸； ②肝细胞性黄疸； ③胆汁淤积性黄疸； ④先天性非溶血性黄疸； （2）按胆红素性质分类 ①UCB 增高为主的黄疸； ②以 CB 增高为主的黄疸。
4．病因、发生机制和临床表现 （1）溶血性黄疸 ①病因 a．先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。
b．后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血等。
②发生机制 由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。
③临床表现
溶血性黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，粪便颜色加深，不伴皮肤瘙痒；急性者可有发热、寒战等，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿。
④实验室检查 a．血清 UCB 增加为主，CB 基本正常； b．血中尿胆原增加，尿中尿胆原在增加但无胆红素； c．网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛。
（2）肝细胞性黄疸 ①病因 多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。
②发生机制 由于肝细胞严重损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的 UCB 增加；血中 CB 亦增加而出现黄疸。
③临床表现 临床表现为皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。
④实验室检查 血清中 CB 与 UCB 均增加，黄疸型肝炎时，CB 增加幅度多高于 UCB，尿中可有胆红素，尿胆素原增高。
（3）胆汁淤积性黄疸 ①病因 a．肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积见于癌栓和寄生虫病，肝内胆汁淤积见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积等。
b．肝外性 可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。
②发病机制 由于胆道阻塞，阻塞上方胆管内压力升高，胆管扩张，致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。
③临床表现 一般皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
④实验室检查
血清 CU 增加为主，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆原减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
（4）先天性非溶血性黄疸 包括 Gilbert 综合征、Dubin-Johnson 综合征、Crigler-Najjar 综合征、Rotor 综合征。
（5）三种黄疸的胆色素代谢检查结果比较 表 1-12 三种黄疸的胆色素代谢检查结果
5．辅助检查 对黄疸诊断有帮助的辅助检查有 B 型超声波检查、X 线腹部平片及胆道造影、逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、上腹部 CT 扫描、放射性核素检查、磁共振胰胆管成像（MRCP）、肝穿刺活检及腹腔镜检查等。
6．伴随症状 （1）黄疸伴发热可见于急性胆管炎、肝脓肿等； （2上腹部剧烈疼痛可见于胆道结石、急性化脓性胆管炎等； （3肝肿大可见于病毒性肝炎、胆道阻塞或肝硬化等； （4胆囊肿大提示有胆总管梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌 （5脾肿大见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、溶血性贫血及淋巴瘤等； （6）伴腹水见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。
十九、腰背痛 1．病因病理及分类 （1）按解剖部位分类 ①外伤 ②炎症性； ③退行性变； ④先天病； ⑤肿瘤性疾患。
（2）按引起腰背痛的原发部位分类 可分为脊椎疾病、脊柱旁软组织疾病、及神经根病变和内脏疾病四类。
2．临床表现及特点 （1）脊椎病变 ①脊椎骨折 有明显的外伤史，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后凸或侧凸畸形，并有活动障碍。
②椎间盘突出 青壮年多见，以腰 4～骶 1 易发，主要表现为腰痛和坐骨神经痛。
③增生性脊柱炎 又称退行性脊柱炎，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动后好转。
④结核性脊椎炎 是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎；背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。
⑤化脓性脊柱炎 感剧烈腰背痛，有明显压痛、叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。
⑥脊椎肿瘤 以转移性恶性肿瘤多见，表现为顽固性腰背痛，并有放射性神经根痛。
（2）脊柱旁组织病变 ①腰肌劳损 患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。
②腰肌纤维组织炎 患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。
（3）脊神经根病变 ①脊髓压迫症 主要表现为及神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。
②蛛网膜下腔出血 可引起剧烈的腰背痛。
③腰骶神经根炎 主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。
（4）内脏疾病引起的腰背痛
①泌尿系统疾病 肾炎、肾盂肾炎（叩痛）、肾脓肿（压痛）泌尿道结石（绞痛）、结核、肿瘤（钝痛或绞痛）、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。
②盆腔器官疾病 男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急、排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。
（5）消化系统疾病 胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。
（6）呼吸系统疾病 胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。
3．伴随症状 （1脊柱畸形多音脊柱骨折、错位所致。
（2有活动受限见于脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。
（3）伴长期低热见于脊柱结核、类风湿关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。
（4）伴尿频、尿急、排尿不尽，见于尿路感染等；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管结石。
（5）伴嗳气、反酸和上腹胀痛、腹泻、便秘等，见于消化系统病变。
（6）下腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。
二十、关节痛 1．特点 （1）关节痛是关节疾病最常见的症状。
（2）分类 ①急性关节痛 以关节及其周围组织的炎性反应为主。
②慢性关节痛 以关节囊肥厚及骨质增生为主。
2．病因及发生机制 （1）外伤 ①急性损伤 包括外力碰撞关节和关节过度伸展扭曲。
②慢性损伤 包括持续的慢性机械损伤、关节长期负重、关节活动过度、关节扭伤处理不当或骨折愈合不良。
（2）感染细菌直接侵入关节内 （3）变态反应和自身免疫 （4）退行性关节病（增生性关节炎或肥大性关节炎）
①分类 包括原发性退行性关节病和继发性退行性关节病。
②病理变化 关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。
（5）代谢性骨病 （6）骨关节肿瘤 ①良性肿瘤 骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。
②恶性骨肿瘤 骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。
3．临床表现 （1）外伤性关节痛 ①急痛常在外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。
②慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
（2）化脓性关节炎 ①起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达 39℃以上。
②病变关节红肿热痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛。
（3）结核性关节炎 ①儿童和青壮年多见。
②负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核，脊柱最常见。
③早期症状和体征不明显。
④活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降，病变关节肿胀疼痛。
⑤晚期有关节畸形和功能障碍。
（4）风湿性关节炎 ①起病急剧，常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。
②病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，不留下关节僵直和畸形改变。
（5）类风湿关节炎 ①多由一个关节起病，先累及小关节，以手中指指间关节首发疼痛，常为对称性。
②出现晨僵，可伴有全身发热。
③晚期出现关节畸形。
（6）退行性关节炎 ①早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解； ②晚期疼痛加重，关节有摩擦感，活动时有响声，出现关节畸形，患者常有跛行。
（7）痛风 ①常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热； ②患者常于夜间痛醒，以第 1 跖趾关节，拇趾关节多见； ③病变呈自限性，但经常复发； ④晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。
4．伴随症状 （1高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节炎。
（2）关节痛伴低热，乏力盗汗，消瘦，食欲下降见于结核性关节炎。
（3）全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿关节炎。
（4疼痛呈游走性，伴有心肌炎，舞蹈病见于风湿热。
（5血尿酸升高，同时有局部红肿灼热见于痛风。
（6）关节痛伴有皮肤红斑，光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。
二十一、血尿 1．分类 （1）镜下血尿 指尿色正常，离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞 3 个以上。
（2...
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