XX县医疗保障局2019年度上半年工作总结及下半年工作计划

XX县医疗保障局2019年度上半年工作总结及下半年工作计划 XX县医疗保障局自2019年2月1日挂牌成立以来，按县委、县政府及省、市医疗保障局要求稳步推进各项工作，稳步提高待遇保障水平，强化管理和服务，抓好开局起步，遵循“把握精神，吃透政策，大力宣传，狠抓落实“的总体思想，深入开展医保扶贫，打击欺诈骗保集中宣传、打击欺诈骗保专项治理等工作，着力在转变工作作风、提高工作效能上下功夫，不断推进医疗保障工作有效平稳运行，现将2019年上半年医保开展情况工作总结如下：
一、医保基金运行情况 落实XX市医疗保险市级统筹政策，完善城乡居民医保筹资机制，努力实现人人享有基本医疗保障权益。

1、城乡居民参保XXXXXX人，医疗保险基金征缴收入XXXX万元（其中含财政补助XXXX万元），支出XXXX万元，当期基金结余XXXX万元；

2、城镇职工参保XXXX人，医疗保险基金征缴收入XXXX万元（其中含财政补助XXXX万元），支出XXXX万元，当期基金结余XXXX万元；

3、生育保险参保XXXX人，基金征缴收入XX万元，支出XX万元，当期基金结余XX万元。各项基金运行正常。

二、主要工作措施 （一）健全完善了组织架构，有序完成了职能划转 根据新的工作职能，设置了5个股室和1个经办服务中心，分别是行政许可服务股(挂牌在办公室)、待遇保障服务管理股、基金监管股、信息统计和基金财务股、医药价格服务管理股，以及经办服务中心。并且明确了党组班子成员和工作人员责任分工；
制定了机关工作制度；
健全完善了14个乡镇场医保所工作制度。

在省、市没有具体指导意见的情况下，我们坚持边组建、边运行、边完善，主动与人社局、民政局、卫健委、发改委等部门对接，积极稳妥推进职能划转、人员转隶和业务对接。5月底完成了新医保全部职能的整合与交接，保证了机构改革期间，全县医保各项经办服务管理工作有序衔接。

（二）围绕“放管服”改革，着力提升经办服务水平 将18项医保公共服务事项，全部纳入综合服务窗口，不让服务对象多头跑；
除综合服务窗口前移到行政服务中心以外，决定将医保报销业务审核股同步跟进行政服务中心，分管副职在服务中心办公。选派到服务窗口和审核股的工作人员，全部是单位业务骨干，真正做到把审核权限不留余地下放到一线。目前我们正在试运行，预计6月底可以有序衔接。同时，进一步优化工作流程，在坚持定点医院直接结算的同时，对全部18项医保服务事项，在窗口实行前台“一站式”受理，后台各条保障线同步经办。为了不让服务对象多次跑，明确报销审核结算时限，从受理服务对象申请材料到资金支付，不超过20个工作日。

（三）开展打击欺诈骗保的集中宣传和专项治理 打击欺诈骗保是当前医疗保障部门的重要任务，医疗保障局专题讨论研究打击欺诈骗保集中宣传月工作，真正做到早部署、早行动。4月份，专门召开打击欺诈骗保集中宣传月活动动员部署会议，力求多部门联动合力开展打击欺诈骗保集中宣传。医疗保障局在人力资源和社会保障局一楼大厅隆重举行以“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全“为主题的宣传月活动启动仪式。5月份联合县卫健委、市监局、医院、保险公司抽调业务骨干力量对各定点医疗机构和定点药店开展为期3个月的专项检查，共现场检查了全县25个医疗定点机构，60个定点药店，做到了全覆盖。现场指正不当诊疗行为、入院指征低、过渡检查等行为，约谈3家定点医疗机构负责人和1家定点药房负责人，并要求限期整改。打击欺诈骗保成效彰显，本着集中整治与坚持长效管理相结合、治标与治本相结合、惩治与预防相结合的原则，着眼于“发现问题、纠正错误、完善制度、堵塞漏洞“，加大打击欺诈骗保工作力度，为保障基金稳定安全运行和实现医疗保障事业健康发展创造有利条件。

（四）开展基本医疗保险跨省和省内就医直接结算 医疗保险跨省和省内就医直接结算是践行“以人民为中心“的理念，建立和谐医保的重大举措，是提升医保经办管理和服务能力的一项基础性工程。为实施好这一惠民工程，确实做到让群众少跑路，方便报销，我县异地就医直接结算工作得了一定的成绩。1、按照省市的统一部署，我县实现了城乡居民医保信息系统合并，并接入全国跨省异地就医直接结算平台。我县人民医院、中医院、健民医院纳入全国异地就医直接结算平台定点医疗机构。2、全县自实现异地就医直接结算以来，截止6月底共有XXXX人次，总医疗费用XXXX万元，基金支付XXXX万元。其中城镇职工省内异地就医直接结算XX人次，医疗费用总额XX万元，基金支付XX万元；
跨省就医直接结算XX人次，医疗费用总额XX万元，基金支付XX万元。城乡居民省内异地就医直接结算221人次，医疗费用总额XX万元，基金支付XX万元；
跨省就医直接结算XX人次，医疗费用总额XXXX万元，基金支付XX万元。

(五)围绕脱贫攻坚政治任务，扎实做好医保精准扶贫。

针对督查暗访的情况通报指出我县扶贫攻坚工作医疗保障方面存在的问题，及时制定整改方案，紧紧扭住问题不放松，积极推动整改抓落实，切实落实医保扶贫政策。针对贫困人口“两不愁、三保障“中的基本医疗保障问题，我们主要开展了四个方面的工作：
1、是立足本职抓基础，扎实做好贫困人口的参保缴费工作。做好精准识别，核准贫困人员身份信息，完成财政资助贫困人员参保登记工作。2019年财政资助贫困人员XXXX人参保，其中农村建档立卡贫困人员XXXX人、城镇建档立卡困难人员XX人，非建档立卡城乡低保人员XXXX人、特困供养人员XX人。按照每人XX元的缴费标准，推进各级财政统筹资金714万元，其中县财政295万元，全额资助，动态管理，实现了贫困人口免费参保的全覆盖。2、是聚焦问题抓整改，稳定了贫困人口住院报销补偿比例。根据中央巡视组专项整改要求，今年，省、市适度调整了贫困人口医保扶贫待遇政策。从6月1日开始，我们严格执行调整后的新政策，把贫困人口住院报销比例严控在90%。3、是持之以恒抓服务，优化了贫困人口门诊特殊慢性病认定流程。3月初，开通了贫困人口特殊慢性病审定“绿色通道“，把I类特殊慢性病审核认定权限下放到县内两家公立二级医院；
对II类特殊慢性病，缩短认定时限，由原来的每季度集中审批一次，改为在服务窗口随报随办、七个工作日办结。7月上旬，组织专业医师深入各乡镇，上门服务、宣传政策，对1393名疑似特殊慢性病贫困患者逐一筛查，审核认定51人。目前，全县共有1609名贫困患者办理了特殊慢性病门诊卡，其中，2019年新增243人，实现了应办尽办的全覆盖。4、牵头审核2018年贫困人员医疗补充保险赔付情况，经核准，2018年全县贫困人员医疗补充保险共产生医药费用1001万元，保费与赔付之间存在620万元缺口。我们与承保机构积极协调，共商政策性亏损缺口解决办法。

三、存在的问题 （一）对参保宣传工作不到位。按照往年要求，每年2月28日停止居民参保缴费工作。今年2月28日到七月份，陆续还有居民参保缴费。

（二）档案管理方面仍有不足。因机构改革中，整合了其他单位职能。本部门以前年度档案较多，疏于对档案的管理，由于办公场所有限，无法建立标准的档案室，导致档案没有按要求规范整理。

（三）工作人员不足。缺乏专业技术人才，自组建医疗保障局以来，我县参保人员288297人，工作强度明显偏大，目前基金监管工作开展较为吃力。

四、2019年下半年工作计划 （一）采取多种方式解决人员不足的问题。切实解决力量薄弱的问题。

（二）持之以恒抓好医保基金监管。加强“两定“机构协议管理，强化基金监督，规范医疗服务行为，创新监管方法和手段，探索信息化、网络化、智能化监管方式，形成基金监管工作常态化；
对违规经营、骗取欺诈医保行为，依法从严查处。

（三）强化医保政策宣传，真正做到应保尽保。多形式、多层面多渠道宣传医保政策，完善“微信公众号“功能，“零距离“扩大医保政策知晓度。

（四）全面推进异地就医直接结算。按照“让信息多跑步，让群众少跑路“的原则，采用电话登记形式，安排专人、设立窗口办理异地备案登记、转诊和政策咨询，方便群众异地就医购药结算方便快捷，从根本上解决异地就医人员报账难的问题  （五）全力以赴抓好医保精准扶贫。认真落实精准扶贫“四道保障线”医保政策，开通贫困户医保绿色通道，扎实做好脱贫攻坚巡视发现问题整改工作。

（六）积极探索基金支付方式新途径。在现行国家政策规定下，深入调查研究，结合XX实际，进一步完善医保基金使用与定点医疗机构管理考核结算制度。采取按病种付费、总额预付、日间手术等多种支付方式，达到以收定支、控制医疗成本、缓解支付压力。