威海市重点实验室建设

　威海市 重点实验室 建设

　申 申 请 书

　实验室名称：

　研究领域：

　依托单位：

　（盖章）

　主管部门：

　（盖章）

　联 系 人 ：

　联系电话：

　 填报日期：

　威海市科学技术局 二○一六年制

　承诺声明

　作为申报单位法人代表，我郑重声明：

　1、本单位所提供的申报材料数据真实、资料可靠。

　2、本单位对申报材料中的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权权属纠纷。

　3、如因虚假陈述、知识产权的权属问题或与其它第三方的约定导致的法律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理机构暂停或终止申报、立项或实施等处理决定，相关已拨财政资金愿按要求渠道退回。

　4、本单位愿意提供有关的技术路线、技术解决方案等资料，同意管理机构委托专家进行评审、答辩和现场考察。

　5、本单位不存在正在执行阶段的环保、安全生产等方面的处罚记录和失信记录，通过“信用威海”网站查询无以上不良记录。

　单位法人（签字）：

　身份证号：

　法人代表联系电话：

　 单位社会信用统一代码：

　日

　 期：

　填 填 表 说 明

　 1、本申请书以“四号”字体填写。

　2、“依托单位”指实验室所在一级法人单位。如多个单位共建，材料中的相关内容需要体现并附共建证明。

　3、“主管部门”指依托单位的行政（行业）主管部门或地方科技管理部门。

　4、申请单位应如实填写有关内容，语言简炼，重点突出，切忌过于繁琐冗长。

　5、请认真填写附件材料（无附件材料恕不受理）。

　6、实验室研究领域包括电子信息、新能源、新材料、生物技术、先进制造、农业高新技术、化学与化学工程、海洋科学与技术、空间科学、医药卫生、生态环境、资源开发利用、公共安全等领域。

　一、

　实验室 及依托单位 基本情况

　表 1

　实验室基本情况 拟建实验室名称

　研究领域

　研究方向

　1 1 、

　2 2 、

　3 3 、

　……

　实验室主任

　姓

　名

　出生日期

　职

　称

　职

　务

　专业专长

　最后学位

　办公

　电话

　移动电话

　传

　真

　电子邮件

　学术委 员会主任

　姓

　名

　出生日期

　职

　称

　职

　务

　专业专长

　所在单位

　研发人员总数

　 高级职称数

　 中级职称数

　 基础设施

　实验室科研仪器设备总值（万元）

　实验室用房面积（ M2 ）

　其他科研配套设施

　技术转让及转化

　项

　直接 收益 或

　间接带动

　万元

　内部管理规章制度

　重点列举与科研管理相关的制度

　 表 2.

　依托单位基本情况表 依托 单位名称

　主管部门

　经济类 型

　内资比% %

　）

　员工总数（人）

　企业上年财务状况（万元）

　工业总产值

　销售收入

　交税总额

　税后利润

　资产总额

　资产负债率% %

　高新技术企业

　是□

　否□

　上市企业

　是□

　否□

　国内同行业排名

　主导产品

　主导产品 占市场比率% %

　近3 3 年企业研发投入占年销售收入比例

　**** 年

　比率% %

　****

　年

　比率% %

　**** 年

　比率% %

　万元

　% %

　万元

　% %

　万元

　% %

　近3 3 年企业承担科技 项目

　级别

　国家级

　省部级

　市级

　横向

　课题

　内部

　课题

　项数

　近3 3 年 获得科技奖励

　级别

　国家级

　省部级

　市级

　其它

　项数

　类别及

　等次

　例如：科技进步二等

　近3 3 年 论文及专著

　类别

　SCI

　EI

　ESPI

　核心

　专著

　篇数

　近3 3 年 发明专利

　申请

　授权

　其中：自主研发

　近3 3 年制定标准

　国标

　行标

　地标

　企标

　合计

　单位 简介、在行业中的地位及获 重大 奖 项 情况 况 （0 200 ）

　字以内）

　二、 建设 市级 重点 实验室的目的、意义

　实验室对地方经济、社会发展和科技进步的带动作用，在本行业、学科领域中所处的地位和作用，建设实验室的意义。

　 三、 重点实验室 现有工作基础

　介绍实验室上级主管部门、依托单位已投入情况；实验室承担的市级以上科研项目、取得的技术、奖励、标准、发明专利等研究成果整体情况，介绍 1-2 项实验室代表性重大科研项目和重大研究突破（可在附件中附相关原文或图片）；成果转移转化成效和经济效益，为行业、产业发展做出的贡献；科研仪器设备等科研条件，合作共建单位的相

　关情况。

　四、 重点 实验室人才队伍

　现有人才队伍的总体情况；高层次人才与研究团队培养、引进及聚集情况；实验室主任、学术带头人和优秀中青年的基本情况。

　五、 重点实验室开放交流与运行管理

　产学研合作情况；开放课题及执行情况；学术委员会建设和作用。国内外学术交流与合作的主要活动；简要介绍实验室内部规章制度建设、日常管理工作、科研氛围；重点介绍借鉴新型科研机构等模式建设市场经济条件下公共研发平台的新机制、新模式，大型仪器设备等科技资源的开放共享情况。

　六、 重点实验室研究方向与研究内容

　（一般应有 2-5 个研究方向，对每个方向开展的研究内容作简要介绍）

　七、重点 实验室的发展规划

　对实验室未来 2 年建设期内的科研条件建设、人才引进培养、运行机制与开放合作、研究工作、对外服务及辐射带动、技术转化及经济效益等方面的计划及预期目标，建设新型科研机构的设想；实验室建设经费支出预算；依托单位经费投入。

　八 、审查意见 （必须填写具体意见 ）

　 依 依 托单位意见 见 （含承诺提供材料是否真实、支持措施、是否同意申报的意见）

　负责人（签字）：

　盖 章

　年

　月

　日 主管部门意见主管部门意见 （含资料真实性审查、支持措施、是否同意的意见）

　审核人：（签字）

　负责人：（签字）

　盖章 年

　月

　日 1. 法人营业执照或其它法人证明文件；如多个单位共建，提供签订的共建实验室的协议； 2. 近两年的审计报告主要部分（应包含资产负债、损益、现金流量 3 张表）； 3.实验室人员（流动/固定）名单（包含姓名、出生年月、所学专业、毕业院校、职称、岗位、就职时间等信息）及学术委员会名单（包含姓名、工作单位、职称职务、专业等信息）

　4. 实验室现有主要仪器设备清单及购置（研制）计划清单（包含仪器名称、型号、台数、原值等信息）

　5. 实验室近 3 年实施的重要科研项目清单（包含项目名称、批准单位、实施期限、资金总投入和财政扶持资金等信息）

　6. 实验室重要奖励（名称、类别、级别、年份）、专著和论文（名称、刊物名称、撰稿人、时间）、专利（名称、类别、专利号、状态）等清单 7.成果、专著、论文、专利、标准、课题批文等证明材料。

　8. 高新技术企业、科技型中小企业证书等资格证明 9. 其他材料（如实验室及仪器等图片）

　备注：附件相应证明材料应该为能够代表实验室研究水平和能力的重要资料复印件 ，不必提供全部材料 。