[心脏支架被滥用了] 做了支架手术禁忌什么

　　美国《新英格兰医学杂志》刊登的一项研究指出,在接受冠脉造影(以下简称冠造)检查的美国人中,有1/5是“非必须”的;事实也证明,这些人中,确实有近2/3“未发现明显异常”。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授就此指出:“在我国也是如此,半数以上的冠造检查结果都是正常的。医生在考虑患者是否要做冠造时,应该更谨慎些,因为这项检查不仅给患者带来巨大花费,还有手术隐含的各种风险。”
　　“冠造”是心脏病患者安放心脏支架前的一项必要检查,比它被滥用后果更严重的是,滥放心脏支架成了国际医学界的普遍问题。在美国,近半数不该放支架的人被放了支架。中国也存在同样的问题:相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。
　　
　　盲目放支架一度愈演愈烈
　　
　　上世纪80年代,是心脏介入技术刚刚在西方诞生的时候,也是胡大一在国内奔走呼吁,将它四处推广的时候。但如今的他,已经放下手术刀很久了。“这本来是一项很好的技术,可以替代一大部分心脏搭桥,能明显减少患者创伤。”胡大一说,但随着不少医生对这一技术的盲目迷信、崇拜,过度放支架的现象一度愈演愈烈。
　　据统计,2008年,中国接受冠心病介入治疗的患者有18万多人。其实,很多冠心病患者可以通过改变生活方式和行为嗜好来缓解病情,效果非常显著,如无意外,根本不需要在心脏内安放支架。胡大一举例:他的老师70岁时出现心绞痛,他没去做冠造、放支架,而是在保持健康生活方式的基础上,坚持口服他汀和冠心病药物,现在已经87岁高龄,仍可以轻松爬上二楼。
　　“有些医生告诉患者,冠心病可以搭桥,也可以介入,搭桥要开胸,介入不开胸。我认为这种引导是非常荒谬的。”胡大一说。国际上,支架和搭桥手术的比例是7:1到8:1,但在中国,这个比例高达12:1。
　　大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。在放心脏支架上,甚至出现医院之间“单纯攀比手术数量”的现象,“一个医院能不能通过三甲医院评审,做了多少例介入手术是一个标志性指标,像GDP一样。”
　　
　　乱放是最大的过度医疗
　　
　　“有些过度医疗是一次性的,但放进不该放的支架,却是终身性的,它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便等,不会随时间而消失。”胡大一说。比如一部分患者放入支架后,会觉得心脏局部不舒服,1年后才能适应;我国目前用的心脏支架几乎全部是药物支架,与裸支架相比,不仅价格更高,安放后更要吃一年的氯吡格雷、终身服用阿司匹林对抗血栓,这两种药物会刺激胃肠道,还会带来出血风险。他自己就遇到过一些“回炉”患者,他们有些并不符合介入治疗的适应症,却被置入一个甚至多个支架,由于术后未按时服药,出现血栓,导致更严重的心肌梗死。
　　至于为什么出现心脏支架的滥用,有专家分析,不可否认的一点,是一些医院把它当作了经济增长点、摇钱树,医生也非常重视支架带来的利益。胡大一认为,“这种情况是少数,但绝不是个别。”一枚小小的支架,直径2~4毫米,重量不足万分之一克,国产的就需1~2万元,进口的价格更要翻倍,其背后的利益可见一斑。
　　
　　放了也不是一劳永逸
　　
　　在新加坡,医保部门规定,需要放支架的病人,每人最多只能报销3个,如果超过,一来医保部门不给报销,二来医生还要向专门的委员会陈述放入过多支架的理由。胡大一认为,我国也需要制订类似的标准,对支架进行规范。
　　过度安放支架不只是医生的原因,也有来自患者一方的原因。很多患者认为吃药、打针太麻烦,放支架可以一劳永逸,并且能去根,常常自己要求放支架。其实,就算放了支架,也不是一劳永逸的。
　　与支架过度使用并存的一个现象是,该放支架的患者并没有得到及时救治。比如急性心梗患者是最应该急诊做支架手术的,但很多患者及家属没有这个意识,医院也没有切实保证心梗抢救的绿色通道常年开放,导致病情被耽误,错过了手术时机。
　　目前,新医改正在积极推进与新加坡相似的临床路径和单病种收费制度,有望更好地控制过度医疗。“我们要记住希波克拉底的忠告,永远‘不要在病人身上做得过多!’”胡大一说。
　　(摘自《生命时报》)