院内会诊及诊疗常规检查总结

　 九月份督导检查情况总结

　医务部于9月6日-9月22日对全院所有临床及医技科室进行了第四轮检查，就临床科室会诊制度落实情况、诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况、特殊检查室督导检查，现将检查结果汇报如下。

　一、会诊制度落实情况：

　检查所有临床科室，每个科室随机抽查10份病历，共约300份会诊单，绝大多数为普通会诊，检查内容包括：会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质。

　存在问题：申请会诊科室：1）会诊单书写不规范，主要表现为申请会诊医师未签名，申请时间格式改动；2）会诊单送达不及时，导致被邀科室不能在规定时间内完成会诊；3）急会诊未注明“急”字。

　受邀会诊科室：1）未按规定时限完成会诊；2）会诊时间及会诊科别书写不规范；3）会诊医师资质不够。

　表1.院内会诊制度执行情况缺陷统计

　存在问题 缺陷数 占缺陷比例 占被抽查会诊单比例 申请科室会诊单书写不规范 15 5.6% 5% 急会诊未注明“急”字 5 1.9% 1.7% 未按规定时限完成会诊 6 2.3% 2.0% 会诊时间及会诊科别书写不规范 230 86% 77% 会诊医师资质不够 3 1.1% 1% 无法判断 7 2.6% 2.3% 合计 266 100%

　图1.院内会诊制度执行情况缺陷统计

　图2.院内会诊制度执行情况缺陷统计

　 由表1、图1、图2可知主要存在问题是普通会诊时间及会诊科别书写不规范，导致无法判断会诊是否24小时之内完成。

　二、疑难患者多学科联合会诊

　检查所有临床科室，只有五个科室组织过多学科会诊，分别是神经外一科、手足外科、肝胆外二科、重症医学科、消化血液科，其中只有重症医学科符合会诊程序。

　三、诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况

　 检查临床及医技40个科室资料盒，内容包括：有无诊疗常规、有无培训计划、记录、签到及考核。

　表2.诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况统计

　存在问题 缺陷科室数 占问题比例 占被抽查科室比例 诊疗常规/规范 5 5.9% 12.5% 培训计划 30 35.3% 75.0% 签到及记录 23 27.0% 57.5% 考核 27 31.8% 67.5% 合计 85 100%

　图3.诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况统计

　图4.诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况统计

　由表2、图3、图4可知除个别科室外，大部分科室均有诊疗指南/常规及技术操作规范，但大部分科室均未组织学习。

　四、特殊检查室

　特殊检查室包括脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、核医学。检查项目有人员岗位职责、人员资质授权，人员花名册、有无违规及超范围执业、岗前培训记录、解读检验结果的相关规定。所有特殊检查室均无岗前培训记录，其中呼吸功能检查室只有岗位职责。

　五、原因分析

　 1.部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。?

　2.部分医师将会诊申请打印，未在纸质版上签名。?

　3.申请会诊科室护士送达会诊单不及时，导致被邀科室未在24小时之内完成会诊。

　4.部分科室对多学科联合会诊程序不熟悉。

　5.呼吸功能检查室现无专职人员负责。

　六、改进措施

　1.加强监管力度，建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务部定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。

　2.完善多学科诊疗制度，科室加强制度学习，并制定《陕西省核工业二一五医院多学科联合会诊申请表》，要求科室凡对诊断有争议或治疗有难度的患者，需组织院内多学科联合会诊的，先填写《陕西省核工业二一五医院多学科联合会诊申请表》提请医务部组织院内会诊讨论，讨论后将讨论结果交医务部。

　3.统一制定诊疗指南/常规及操作规范培训相关表格，并在OA系统发布，要求科室统一执行。

　4.完善呼吸功能检查室人员资质授权，督导特殊检查室加强岗前培训。

　 医务部

　 2016年9月21日