2型糖尿病周围神经病变 糖尿病前期中西医结合治疗的研究

　　[摘要] 目的 探讨糖尿病前期中西医结合治疗的效果。方法 46例糖尿病前期病人随机分为对照组，治疗组各23例。在1级预防基础上。治疗组：中医以益气养阴，活血通络，除湿化痰的葛根地黄黄连汤为主随症加减，西药以二甲双胍，辛伐他汀等治疗6个月为一疗程。结果 治疗组23例短期全部恢复正常，连续观察5年时累计3例发病占13%。对照组连续观察5年后累计16例发病占69%发病。结论 治疗组明显推迟糖尿病的发病。其远期疗效，预防并发症的发生有待进一步的研究。与对照组比较有显著差异。
　　[关键词] 糖尿病前期 中西医结合 推迟糖尿病发病 预防并发症
　　[中图分类号]R587.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-016-01
　　[Abstract] Objective To investigate the pre-diabetes effect of Integrative Medicine. Methods 46 cases of pre-diabetes patients were randomly divided into control group, treatment group 23 cases. In a 1 grade prevention based on, treatment group: Chinese to Yiqi,Huoxuetongluo,dehumidification Pueraria phlegm yellow soup to the main subtraction with the disease.Western medicine with metformin,simvastatin treatment for 6 months for such a course. Results All 23 patients returned to normal short-term, continuous observation of 5 years cumulative incidence of 3 cases of 13%. Continuous observation of the control group after 5 years the cumulative incidence of 16 cases and 69% incidence. Conclusion The treatment group was significantly delayed the onset of diabetes. Its long-term efficacy, prevention of complications needs further study. Compared with the control group were significantly different.
　　[Keywords] Pre-diabetes; Integrative Medicine; Delayed onset of diabetes；Prevent complications
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 病例来自1992年-1998年门诊病例。46例随机分为治疗组23例，男14例，女9例，33-41岁16例，42-51岁7例。对照组23例，男13例，女10例，33-40岁15例，41-50岁8例。
　　1.2 诊断标准 根据《内科学》规定的方法及标准:糖尿病前期又叫血糖调节受损(IGR):包括空腹血糖受损(IFG)即空腹血糖6.1-7.0mmol/L和糖耐量减低(IGT)即餐后2小时血糖或口服葡萄糖耐量(OGTT)高于7.8mmol/L但低于11.1mmol/L,并经两次以上复查确认。
　　1.3 治疗方法 对照、治疗组均1级预防:1)防止和纠正肥胖。2)合理、科学饮食，避免高脂肪的饮食。3)增加体育活动。4)避免或减少用对糖代谢不利的药物。5)戒烟，酒。6)生活方式干预效果不满意者加二甲双胍。治疗组在此基础上加中药,葛根地黄黄连汤:葛根克20克，天花粉20克，生地黄30克，黄芪15克，丹参20克，当归20克。五味子10克，茯苓10克，苍术15克，法半夏10克、黄连10克。枸杞子20克，巴戟天10克，大枣20，生姜6克。苔腻加草蔻10克。乏力，倦怠属气虚加党参15克。口干，咽燥阴虚火旺加知母20克，玄参20克等。血糖恢复正常后，中药为丸，每次6克，每日2次口服。西药:盐酸二甲双胍缓释片(重庆科瑞南海制要药)500毫克，辛伐他汀(成都华宇制药)5毫克，每晚一次。有高血压者给于ACEI或ARB制剂。甘油三酯�高给于非诺贝特。疗程6个月。停药复查，观察随访。
　　1.4 疗效观察及结果 观察标准(自定):痊愈:10-15天恢复正常,1、3、5年监测未复发为。有效:15-30天恢复正常,1、3年无异常。无效:30天以上未恢复,1年内进入糖尿病期,或1年以上无变化但有合并症、3年以后仍是糖尿病前期状态或进入糖尿病期。结果：对照组： 3个月后，1例恢复正常，6个月又有2例恢复正常。16例仍处于糖尿病前期(IGR)69%。以后1、3、5年分别有2、3、11例进入糖尿病期占69%。其中14例有并发症60%，其中6例末梢神经炎，1例有糖尿病视网膜病变，1例糖尿病肾病微量白蛋白尿，有1例失访。6例合并动脉粥样硬化，冠心病，高血压。结果显示与糖尿病前期发展到临床糖尿病的自然病程近似。无1例痊愈。3例有效占18%.20例无效占90%。治疗组：第5、10天分别有9、14例恢复正常。以后1、3、5年分别有0、1、2例进入糖尿病期，无效3例占13%。1例合并糖尿病末梢神经炎，有效2例占10%。痊愈20例占90%。两组比较有显著差异。
　　2 讨论
　　2.1 糖尿病前期治疗的理论依据 糖尿病这一重大疾病已引起医学界足够的重视和临床应对，《中国糖尿病防治指南》的发布，诊治也更加规范。但是糖尿病前期，即血糖调节受损在理论探讨，临床处理均显不足。糖尿病流行病学资料显示。2型糖尿病患病率急剧增加，约占90%，儿童及青少年发病也呈不断上升趋势，血糖调节受损者是糖尿病患者的后备军且数量庞大，预示着糖尿病爆发性流行趋势在加重。而这部份人群90%以上没有得到恰当的诊治。无论是大、中专教材还是糖尿病专著及2011年版《中国糖尿病防治指南》、《糖尿病中医防治指南》均没有相应提出规范性的防治措施。理论和临床均有不少的问题需要进一步研究，95%以上临床医生对此也只是给于生活指导。1级预防措施因病人依从性等多种原因难收成效，即使认真实施其效果也有限。血糖调节受损发展到临床糖尿病期已有一半有不同程度的并发症，根据现代病理学理论，无论1型、2型糖尿病的血糖调节受损阶段其病理演变已经开始，1型主要是病理性免疫，2型是遗传因素与环境因素共同作用的结果，环境因素在促使基因的变异及遗传信息的表达，促使糖尿病的发生发展占主要的因素。胰岛素的抵抗及分泌缺陷是主要机制，也是代谢综合征的病理基础，胰岛素受体在脂肪、肝脏、肌肉等胰岛素效应器官的密度，分布异常、分子的构型改变致敏感性下降。而血脂紊乱的脂毒性又是重要的始动因素。研究证实血糖调节受损期，大、小血管、易受损的靶器官呈微炎症状态，各种炎性因子激活的瀑布效应、血管内皮细胞损伤，免疫因素的介入致病理演进激活，损伤因素大于修复的因素使病理持续进展。胰岛素长期代偿性分泌致胰岛β细胞高负荷而致病理性实质损伤，导致胰岛素分泌相对或绝对不足而失代偿。血糖升高的毒性作用又进一步损伤胰岛β细胞，形成恶性循环的病理状态。1979年美国国家糖尿病研究组和WHO糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态，即亚临床状态。但这个阶段的病理变化是可逆的，微炎症、免疫反应、胰岛素受体的改变在去除致病因素后可终止。，当修复大于损伤则可以恢复至痊愈。这点在2型糖尿病较轻时胰岛素强化治疗后胰岛β细胞功能恢复的临床实践中也可间接证实。血糖调节受损阶段的正确、有力的治疗是阻止病理成不可逆损伤，慢性进展最关键的时期。对减少大量糖尿病人发生，有巨大的社会和经济效益。本组资料结果也支持这一观点。并且治疗组的3例还不排除有其它类型糖尿病及其它原因的影响。需要指出的是糖尿病的病理演变的起动、到糖尿病前期再到糖尿病期是一个由量变到质变的慢长过程，祛除病理因素，阻止病理演变到痊愈也是一个慢长的过程，故糖尿病前期治疗疗程应足够长，不能仅以(IGR)的短期恢复为满足，对此医患双方均应有清醒的认识。
　　2.2 中医的认识 糖尿病相当于祖国医学的消渴，睥瘅。历代医家均有丰富的论述，近年来在诊治上更有长足的进展，病因病理上主要是先天禀赋有异，气阴两虚为本。过食肥甘，久坐少动，情志失调致使湿，热，痰，淤为标，病位脾胃，肝肾为主，病久气血阴阳具虚，病及五脏六府形成正虚而邪实的复杂局面，糖尿病前期的病因病理同糖尿病期，但以湿，热，痰，淤，郁为主。笔者存对86例糖尿病前期进行中医体质学分类：60%为平和质，10%为气虚质加阴虚质，15%气虚质加湿热质，10%气郁质加血瘀质，5%为阳虚质加痰湿质。体质偏差反应大多也比较轻微，糖尿病前期的大量平和质病人如何辩证论治成为新课题。这时糖尿病基本病因病机的借鉴成为施治的主要依据。葛根地黄黄连汤中黄连清热解毒，善清胃肠之热有降糖之功，地黄清热养阴，凉血活血，天花粉养阴清热均为主药，葛根生津升清，五味子酸甘化阴，当归，丹参养血活血，黄芪益气健脾为佐药，茯苓，苍术，法半夏健脾除湿化痰。枸杞子配五味，地黄补肝肾之阴，少佐生姜温脾，巴戟天温肾与五味子相配阳中求阴，以阳化阴并制黄连苦寒伤胃为佐药，大枣健脾益气而调合诸药为使。诸药相配该方有清热解毒、除湿，养阴益气健脾活血通络。黄芪，五味，茯苓，丹参，枸杞调节免疫，修复炎症损伤，抗氧化减轻糖、脂毒性，黄连、地黄、花粉均有非特异性抗炎作用，丹参，当归，生地黄活血祛淤改善微循环，保护靶器官，预防并发症。此基本方结合现代医学知识在辩病基础上进行辩证，是体现了中医治未病思想。
　　2.3 西药使用的原理 糖尿病前期主：要是胰岛素抵抗和相对分泌不足，二甲双胍既�加胰岛素敏感性，还有减肥，减少胃肠道葡萄糖吸收，在糖尿病前期的应用疗效肯定，辛伐他汀降血脂并有抗炎，保护血管内皮细胞多种作用，ACEI或ARB对有高血压者既能降压又能�强胰岛素敏感性还有保护心脑血管内皮细胞。甘油三酯升高是糖尿病前期主要的脂毒性因素，非诺贝特疗效好而毒性低。ACEI或ARB在没有高血压者只要没有禁忌症和不良反应亦可应用。二甲双瓜缓释剂与辛伐他汀每天晚上一次口服，方便，依从性好。
　　2.4 问题与展望 1)限于条件本文观察的例数、实验数据有限，还不足以揭示本病的规律。由于本病的复杂性。慢性演变特征还需要更多的基础实验，临床观察才能弄清其本质。为确定其诊治的规范性措施及指南提供依据。2)还需要反应(IGR)敏感的实验指标。3)要使研究本专业的学者，临床医生认识糖尿病前期治疗的重要性，更新观验。使广大人群，特别是高危的(IGR)病人接受，提高警惕性。从而有更好的依从性。时机成熟时更新糖尿病诊治指南。4)1级预防措施是防治糖尿病的基石，疗程的长短与疗效成正相关。6个月似应延长至1年，有待观察。坚持疗程是成败的关键。而这恰是临床最难控制的，如何改进，�得研究。5)中西结合比单用中药或西药均好。中医药在提高疗效，调节免疫，改善器官微循环，消除病因，阻断病理演变，修复病理损伤，效果显著，但是在众多方药中如何提取最佳方案，用简、便、廉的方药治疗，还要进行大量基础和临床研究获取循征医学证据，更好指导临床。
　　参考文献
　　[1] 谢红艳,葛爱利等.中医药治疗糖尿病前期的研究进展[J].四川中医,2010,(10):39-40.