[股静脉穿刺置管术在肿瘤病人化疗中的应用及操作方法的探讨]适用于肿瘤病人化疗的静脉给药方式

　　[摘要] 目的 探讨股静脉穿刺置管术在恶性肿瘤病人化疗中的应用。方法 对187例不同年龄、不同疾病患者开展股静脉穿刺置管术进行化疗。结论 股静脉穿刺置管操作简单，病人承担风险低，短期留管一般不会发生血栓、感染，是一种很好的静脉化疗途径。
　　[关键词] 股静脉穿刺术； 肿瘤病人； 化疗
　　[中图分类号] R730.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-049-01
　　
　　恶性肿瘤病人常需多疗程化疗，长期静脉输液，且化疗药物毒性大，对外周血管刺激性较大，易发生静脉炎，血管堵塞，药液外渗导致皮下组织、皮肤坏死；部分病人由于四肢严重水肿，导致外周静脉血管不易穿刺。为保证患者化疗顺利进行，我们多数采用深静脉穿刺置管术进行化疗。深静脉穿刺可选择锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉。2010年度，我科对上应用刺激性较大化疗药物患者、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺困难患者、合并有肺气肿或不愿承担锁骨下静脉穿刺置管风险的患者，开展了187例股静脉穿刺置管术进行化疗。现将股静脉穿刺置管术的应用、操作方法及护理要点简介如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组187例病人，男性115例，女性72例，年龄18～78岁，平均年龄48岁。其中鼻咽癌82例，肺癌48例，乳腺癌27例，食管癌15例，喉癌10例，恶性淋巴瘤5例。常用的化疗药物有：多西他赛、紫杉醇、氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素、表阿霉素、环磷酰胺等。
　　1.2 物品准备：中心静脉穿刺包、备皮刀、安尔碘，2%利多卡因1支、稀释肝素钠液（内含125U/ml），无菌手套，无菌敷料贴、5ml注射器1支、输液装置等。
　　1.3 操作方法：患者取仰卧位，充分暴露穿刺部位，膝关节微屈，臂部稍垫高，穿刺一侧髋关节伸直并稍外展外旋。先选右侧穿刺，若右侧失败再改为左侧。外阴备皮，安尔碘常规消毒穿刺处皮肤，消毒范围上下半径15cm，左右至大腿内外侧中线。术者戴手套，用左手食指、中指及无名指三指，在腹股沟中点下方摸得股动脉搏动后，在腹股沟韧带下2～3cm，股动脉内侧0.5～0.8cm处，用5ml注射器吸2%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。麻醉成功后，用穿刺针连接注射器抽吸稀释肝素钠液2ml，经麻醉穿刺点，与水平面成30°～45°角，针尖朝脐部方向，斜面向上（很重要），缓慢进针，边进针边回抽，一般进针深度2～4cm，当有大量暗红色静脉血吸入注射器，抽吸顺畅后证明穿刺成功，下压针柄10°～15°，操作者左手固定穿刺针，右手持导丝推进装置，将导丝由穿刺针侧孔缓慢推进导丝20cm，卸下导丝的塑料套管，压迫导丝，退出穿刺针，沿导丝套上导管，将导管送入股静脉内约18cm，退出导丝，肝素帽封闭导管末端，用注射器抽吸10ml稀释肝素钠液封管。外科缝线固定静脉导管，局部覆盖无菌敷料，连接输液装置，妥善固定。
　　2 结果
　　本组187例，其中右侧股静脉穿刺143例，左侧股静脉穿刺44例。一次性穿刺成功172例，成功率92%。本组有12例误穿入股动脉，局部压迫10分钟后，11例在同侧把针尖偏向内侧重新穿刺成功；1例穿刺不成功，另选对侧穿刺成功。3例选右侧穿刺，因找不到股静脉致穿刺失败，改左侧穿刺获成功。平均置管时间10天，其中53例超过2周，最长置管时间26天。11例穿刺口有少量渗出，用外科缝线予以穿刺口缝扎后无液体继续渗出。全组病人在留管期间及拔除导管后穿刺点均未出现感染，无局部血肿、静脉血栓及神经损伤等发生。
　　3 讨论
　　3.1 股静脉穿刺技巧：⑴股静脉穿刺的要点，关键在于找准动脉搏动的位置，左手摸到股动脉位置后，穿刺时左手不宜压迫动脉过紧，以免在左手的压迫下使静脉移位。⑵股静脉的穿刺点旁开股动脉0.5cm即可，如旁开1cm，有时易导致股静脉在穿刺点近动脉侧，如此进针易穿到动脉。⑶如遇到肥胖者，适当加大一些穿刺的角度或把穿刺点更靠近腹股沟韧带一点可能会好一些。⑷股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。⑸股静脉穿刺的关键是找准部位，只要找准部位，边进边吸，一般都能做出来。找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动肪卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，一般一针见血。⑹穿刺三次不进时，心情比较烦燥，特别是在病房时，还有其他床病人或家属在旁观看，最好换人穿刺或等心情平静后再穿刺。⑺有时患者血压偏低或休克血压时，回血较慢，不要以为没有穿刺入股静脉。患者贫血较重时，回抽入注射器中的血较鲜红，不要误认为穿入股动脉。
　　3.2 股静脉穿刺注意事项：⑴定位很重要，必须触及股动脉搏动，确定穿刺点后再行穿刺。⑵局部必须作皮肤清洁，严格消毒。⑶穿刺时不要过浅或过深，穿刺针进入血管抽到顺畅回血后，要有效固定针头，防止滑出血管外，可用左手的拇指、食指握住针栓，用小鱼际肌和小指固定在穿刺局部皮肤上，并注意左手不能悬空的固定针头，以免针头滑出血管外。⑷操作动作要轻柔，遇到推送导丝不畅时，可稍转动针头，或稍送进针头，或退出少许针头，一般均能顺利送进导丝。⑸误穿到动脉时，立即拔出穿刺针，迅速持纱布压迫局部10分钟。⑹如在一侧穿刺3次不成功，可另选对侧穿刺。
　　3.3 置管常见的并发症及预防
　　3.3.1 误穿动脉：股静脉穿刺过程中，误穿股动脉时有发生，多由定位不准确，多次反复穿刺引起，如不及时处理，可引起局部巨大血肿。本组12例误穿股动脉，经局部压迫后无血肿发生。预防方法：穿刺前找准股静脉走形方向，确定好进针点和进针角度。初学者可先用细针试穿，穿刺成功后牢记穿刺方向及角度，再换穿刺针穿刺。误穿股动脉后，应立即拔出穿刺针，迅速持纱布压迫局部10分钟，防止出血导致局部皮下血肿。
　　3.3.2 感染：股静脉穿刺点靠近会阴部区，如处理不当则容易引起感染。处理方法：如穿刺点局部发生感染，应立即拔除导管；全身感染时，应做血培养及导管顶端细菌培养，以指导临床用药。预防方法：操作前局部必须作皮肤清洁，操作时皮肤严格消毒，操作过程必须严格遵守无菌操作，术后穿刺处应定期换药，隔日1次。
　　3.3.3 空气栓塞：空气栓塞是最严重的并发症，多因输液装置密闭不严、插管脱落等情况所致。预防方法：导管末端用肝素帽封闭，避免导管与大气相通；快速加压输液时，应严密观察，专人看守，及时换加液体，以防止液体滴空导致空气进入血流。
　　3.3.4 导管堵塞及局部血栓：置管后局部循环可形成障碍，血液粘稠度增高，可导致局部血栓形成。预防方法：选用优质导管，定时冲洗导管及封管，除持续输液外，均应在每次输液前及输注化疗药前后用生理盐水冲洗导管。输液完毕用稀释肝素钠液封管。如出现输液不畅，可改变同侧下肢体位，用肝素钠盐水反复抽吸，不可强行推注，以免形成血栓。为减少堵管，祝传华等[1]认为，封管时边推注封管液边退针，以负压将针尖退出管外，堵管的发生率显著降低。封管操作不当会导致血液反流堵塞导管。
　　3.4 股静脉穿刺的优点:股静脉管腔大，血流量大，解剖位置固定、走行较直，穿刺成功率高；其次，股静脉周围无重要结构组织，远离心脏，为正压静脉，与颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管相比，股静脉穿刺置管安全系数高，穿刺引起的并发症少，无气胸、血胸等严重并发症发生，病人承担的治疗风险相对较小。
　　3.5 恶性肿瘤病人化疗一个疗程，通常需要静脉输液5～10天，用化疗药物通常为2～5天，不需要长期留管。对于使用刺激性大的化疗药物静脉推注时，使用深静脉管，可防止药液渗漏至皮下导致组织严重坏死。股静脉穿刺置管术操作简单，并发症少，病人承担风险低。谭孟仁等[2]认为，短期留管一般不会发生血栓及感染。本组全部病例无血栓、感染等现象发生。病人比较乐意接受，特别适用于思想有顾虑的病人。股静脉穿刺置管术可以防止化疗药物所致的静脉炎，相对颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管术，风险小，可避免血、气胸的发生。是一种很好的静脉化疗途径，应在临床上，特别是肿瘤内科加以开展。
　　参考文献
　　[1]祝传华.股静脉穿刺置管操作术及其注意事项.中国临床医师,2005,33(12):33-34.
　　[2] 谭孟仁,张凤清.中心静脉导管股静脉穿刺置管术在肿瘤病人化疗中的应用.内科,2008,3(2):300-301.