尿道下裂恢复后的图片 [尿道板瓣与包皮瓣联合修复先天性尿道下裂]

　　[摘要]目的：探讨尿道板瓣在尿道成形中的价值，提高先天性尿道下裂的一次手术成功率。方法：将残余尿道粘膜及粘膜下组织一起形成尿道板瓣，与一侧包皮岛状瓣结合形成缺损段尿道，转移另一侧包皮瓣完成阴茎腹侧创面覆盖，尿道板瓣最大面积为2.0cm×0.5cm。治疗先天性阴茎型尿道下裂患者34例。结果：本组患者除3例患者术后出现尿道外口包皮瓣部分坏死，尿道外口狭窄，二次手术切开外，余者均Ⅰ期愈合，随访1～3年，无再造尿道狭窄及尿瘘等并发症出现。结论：先天性尿道下裂患者残余尿道粘膜及粘膜下组织可以形成具有良好血供的尿道板瓣，有效地解决了一侧包皮瓣再造尿道组织量不足的问题，提高了一次手术成功率。
　　[关键词]尿道下裂；包皮瓣；尿道板瓣
　　[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2008)10-1429-03
　　
　　Urethral plate flap combinedwithpreputial island flapfor treatment
　　of congenitalhypospadias
　　LIU Xiao-ji,LI Yang-qun,YANG Zhe,LI Feng-yong，TANG Yong,ZHOU Chuan-de,CHEN Wen,LV Shu-zhen,LI Qiang,LI Sen-kai
　　(The Second Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo discuss the anatomical and clinical value about the urethral plate flap in hypospadias repair.MethodsTotal 34 patients with penile hypospadias were included in the study. The urethral plate flap was formed by the hypoplastic urethral mucosa and submucous tissue.The distal urethra was reconstructed by urethral plate flap combinedwithone side preputial island flap. Then the other side preputial was transferred to cover the ventral wound of penis. The maximum area of urethral plate flap was 2.0cm×0.5cm. ResultsThe follow-up period ranged from 1 to 3 years. After operation,most patients obtained satisfactory results．Yet 3 cases showed external orifice stricture of urethra,which were corrected by meatotomy.ConclusionsIn congenital hypospadias, the urethral plate flap has abundant blood supply and may be used to rebuilt new urethra. This method may solve the problem of insufficient local tissue and improve the operative successful rate.
　　Key words: hypospadias; urethral plate flap; preputial flap
　　
　　先天性尿道下裂是小儿泌尿系统先天畸形中的常见病，阴茎型占发病的70%以上。手术修复是其唯一的治疗方法，文献报道的方法较多，并发症也多[1-13]。我们自2004年应用本方法治疗阴茎型尿道下裂，取得良好效果，报道如下。
　　
　　1解剖学基础
　　阴茎皮肤及包皮外板的血供主要来自阴茎背浅血管，阴茎背浅动脉来自阴部内动脉的分支，阴茎背浅静脉向后分成左右支注入阴部外浅静脉，继入大隐静脉。尿道动脉来自阴部内动脉的阴囊球动脉分支，由阴茎根部分左右两支入尿道海绵体，至冠状沟入阴茎头。尿道板为尿道在发育过程中附于阴茎海绵体的尿道粘膜、粘膜下组织及发育不全的尿道海绵体[1,3-4]。
　　2临床资料
　　本组34例，均为男性。年龄 1～5岁，平均3岁。类型中：龟头型3例，冠状沟型16例，阴茎体型15例,伴异位尿道外口狭窄者18例。34例患者均伴有不同程度的阴茎向腹侧弯曲，阴茎阴囊发育良好。尿道板瓣最大面积为0.5cm×2.0cm。
　　
　　3手术方法
　　患儿气管插管全身麻醉后，两腿分开平卧于手术台，在阴茎头背侧缝合3-0牵引线，由异位尿道外口插入6～10号双腔气囊导尿管。按设计沿尿道板两侧切开皮肤、皮下至阴茎海绵体白膜，远端至龟头顶端，形成包括舟状窝残迹的尿道板瓣，组织瓣下锐形分离至出现正常尿道海绵体。龟头部向背侧切开皮肤皮下形成“V”形龟头瓣，组织瓣下锐形分离，矫直弯曲的阴茎海绵体。沿冠状沟下向背侧切开阴茎包皮皮肤皮下及筋膜层，背侧保留冠状沟下8～10mm的内板。皮下筋膜下分离背侧包皮，保留筋膜层及其内的阴茎背浅血管，在两侧阴茎背浅血管间纵形剪开阴茎包皮，缝合保留适度之阴茎背侧皮肤。在异位尿道外口下斜向一侧切开皮肤至背侧切口，皮下分离形成以一侧包含阴茎背浅血管在内的筋膜蒂包皮瓣及另一侧的包皮瓣，创面严密止血。将筋膜蒂包皮瓣与尿道板瓣用5-0可吸收线线连续缝合，形成一复合组织瓣。以导尿管为支撑，复合组织瓣用5-0可吸收线连续缝合形成新的尿道，将新形成的尿道缝合口与阴茎腹侧正口白膜组织间断缝合。远端多余组织修整后与龟头“V”形瓣用3-0丝线嵌入缝合并保留缝合线。将另一侧包皮瓣从另一侧转移至阴茎腹侧创面上，筋膜层与对侧白膜层缝合固定两针，皮瓣修整后逐层缝合切口。将一石腊油球用龟头部缝合线结扎固定于尿道外口。常规阴茎缠绕包扎，留置导尿管接引留尿袋。术后48h去除龟头石腊油球，7天折除缝合线，拔除导尿管。
　　
　　4结果
　　4.1 本组34例中，3例出现包皮瓣远端血运障碍而并发尿道外口狭窄，Ⅱ期手术切开。余31例均一次手术成功。书信及电话随访1～3年，排尿通畅，阴茎无扭转，无弯曲，无尿瘘及再造尿道狭窄等并发症。
　　4.2 典型病例：患儿，男，3岁，生后即发现尿道外口异位，未经治疗，于2005年11月10日入院。查体：双侧睾丸已降入阴囊，大小无异常。阴茎头向腹侧弯曲，尿道外口位于阴茎腹侧冠状沟处，尿道外口如针鼻大小，尿线细，阴茎包皮在阴茎背侧冠状沟下堆积呈帽状（图1）。术中矫直阴茎，设计形成尿道板瓣，长1.2cm，宽0.5cm（图2、3）。由冠状沟向两侧切开包皮，背侧切口在冠状沟下1.0cm，筋膜下分离包皮瓣（图4）。在两则阴茎背浅血管之间切开包皮，形成左侧以阴茎背浅血管供血的岛状包皮瓣，近侧宽1.0cm，远侧宽1.6cm。包皮瓣近端与尿道板瓣缝合形成复合组织瓣（图5）。将复合组织瓣以引流导尿管为支撑5-0可吸收线全层缝合呈管状，将右侧包皮瓣转移至阴茎腹侧创面上（图6）。术后7天拆线，拔除尿管，术后8天见排尿正常，阴茎外形良好（图7、8）。随访2年，排尿无狭窄、尿瘘形成，阴茎无弯曲，外形良好。
　　
　　4讨论
　　4.1 先天性阴茎远段型尿道下裂常伴有阴茎头的弯曲，异位尿道外口狭窄，手术修复时尿道的重建多以包皮瓣法常用[1-4,10,12]。一侧包皮瓣卷管时，阴茎侧面的包皮取材后，局部遗留较大的创面，覆盖此创面的组织量有限，对尿道下裂一次修复的成功及阴茎外形产生不利影响。增加了尿瘘及再造尿道狭窄出现率。应用残余尿道板及其下纤维组织形成尿道板瓣，与一侧包皮瓣的近段共同形成再造尿道的近段部分，有效地增加了再造尿道的组织量及血供，改善了局部组织量不足的弊病。
　　
　　4.2 残余尿道板是先天性尿道下裂患者在发育过程中，遗留在阴茎腹侧异位尿道以远的部分尿道粘膜及退化成纤维组织的尿道海绵体组织。是阴茎弯曲产生的主要因素，常与舟状窝残迹一起被切除以矫直弯曲的阴茎头。通过解剖学发现此类患者的尿道动脉存在良好，将尿道板组织与舟状窝组织一起在阴茎海绵体浅层分离后，可以形成一个蒂在异位尿道口处，有良好血运的尿道板瓣，并不影响阴茎矫直的效果。此组织瓣可以再造尿道的近侧段部分组织。
　　4.3 将以阴茎背浅血管供血的一侧包皮瓣与尿道动脉供血的尿道板瓣共同形成缺损的尿道组织，以另一侧包皮瓣转移覆盖供区及阴茎腹侧创面，有效地提高了阴茎远段尿道下裂一次修复的成功率，降低了并发症的产生，手术操作简便易行，阴茎外形良好。
　　4.4 尿道板瓣及包皮瓣的组织量有限，只适于对阴茎型尿道下裂的修复手术，对其它较重型尿道下裂患者还需用其它方法修复。在阴茎白膜浅层分离以保证尿道板瓣的血供，皮下分离以保证包皮瓣的血供，将成形尿道裂缘与阴茎腹侧白膜组织缝合直至阴茎头部，是尿道成形的关键。将另一侧包皮瓣覆盖阴茎腹侧创面时，与对侧阴茎海绵体白膜固定，是避免阴茎扭转的有效措施。
　　
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　　[收稿日期]2008-06-26[修回日期]2008-09-28
　　编辑/张惠娟