交通事故创伤现状 [创伤性文身的治疗现状及进展]

　　创伤性文身(traumatic tattoos)又称为异物性文身,是指外伤后异物颗粒通过表皮,进入皮内及皮下组织,形成永久性色素斑块[1]。根据致伤原因,创伤性文身可分为爆炸型(粉粒异物高速飞溅射入正常皮肤引起的各种色素沉着称之为爆炸粉粒沉着症;因爆炸大量煤粉飞溅引起的谓之煤粉沉着症)、擦伤型(因车祸伤、高处坠落伤,异物颗粒随皮肤擦伤破损处进入伤口)和戳伤型(铅笔直接戳入皮肤造成)[1-2]。创伤性文身的颜色可多种多样,主要由进入皮肤的异物颗粒决定,包括有弹药、石墨、尘土、赭石、朱砂、浓黄土、沥青、金属等。最有效的治疗即创伤后彻底清创,清除存留皮肤各层的异物颗粒[3],但患者常因创伤危及生命,延误皮肤伤口的治疗时机;或伤口早期清创不彻底造成永久性异物文身。目前,创伤性文身治疗方法多种多样,各有其优缺点,本文就当前的治疗现状综述如下。
　　
　　1 皮肤摩擦术
　　即擦皮术,利用刮除皮肤表层的方法消除皮肤的缺陷[4],这是一种古老的技术。早在1939年Herly就使用砂纸磨皮治疗创伤性文身,取得了较好效果。周存才等[5]应用台式牙钻(电动磨皮工具)治疗创伤性文身,主要分布于面部,表现为点、片、线状深蓝色粉尘异物染色,转速约3000r/min。根据皮损类型采用平磨或点磨,磨去病变处表皮直达真皮浅层。对部位较浅者,可一次磨除;对病变部位较深者,常因磨削过深而导致瘢痕增生。磨皮术后早期常出现丘疹、红斑,多可自行消失,同时伴有皮肤色素沉着或减退。Peris[6] 认为擦皮术对于较浅的创伤性文身具有良好的效果,对有异物肉芽肿形成的较深的创伤性文身治疗效果欠佳。姚英杰[7]使用微晶磨削治疗创伤性文身,深度控制在真皮乳头层,以见小点状渗血为度;色素较深处重点磨削,但不超过真皮浅层,磨削面积超过色斑边缘。此法须多次打磨方可达到满意效果,术后仍有色素沉着。但较传统的皮肤磨削术具有无需麻醉、刺激性小、基本无疼痛的特点,同时也避免了高速磨皮机磨削后产生的血性气雾和组织碎片扩散及疾病传播。
　　综上,擦皮术作为一种传统的治疗方法,具有可操控性强的特点。操作人员治疗的关键技术在于术前判断病变的深浅,磨皮过深留下瘢痕,过浅病变去除不足[8]。擦皮术对真皮浅层的创伤性文身具有较好效果,但不适宜于易产生色素沉着者。
　　
　　2电灼
　　XH超高频皮肤整形手术仪(第四军医大学唐都医院美容科研制)是利用超高频电流,产生超高热汽化,即刻直接去除皮肤的病变组织。同时具有消炎、止血、创面无碳化坏死组织存留、易分辨黑染组织,对粉尘具有机械清除作用的特点。赵新华等[9] 使用该仪器治疗爆炸粉粒沉着症100多例。术前1%奴夫卡因局部浸润麻醉,用刀状电极去除爆炸粉沉着部位的表皮,暴露出黑粉沉着组织,分层气化,并剥除细小颗粒。术后3个月～半年病变部位可出现色素沉着,对面积较大,粉粒沉着部位较深者不能完全去除,另外对操作人员技术要求较高,肉眼直视下操作既要尽量去除粉粒沉着组织,又要避免损伤正常组织,常易合并创面感染,瘢痕愈合不良等并发症。
　　
　　3手术
　　对于创伤性文身的手术治疗大体可以分为两大类:①异物颗粒大且分布较深或合并有瘢痕组织者,可采用传统手术方法进行局部切除[5]。手术切除常受伤口闭合和愈合的限制,易导致文身切除不完全、组织变形和瘢痕形成。对于能无张力一期闭合的有足够松弛度部位的小文身可单纯切除缝合。多数情况需要采用复杂的伤口闭合:皮肤移植[10]、多次切除、组织扩张等技术[11]。对伴有眼睑、眉毛、口唇等面部畸形者,同时采用皮瓣转移[12]、VY 推进手术等整形方法进行矫正;②对于分布弥散伴有微小异物颗粒者,许多医生根据临床经验创新出一类微小切口手术,结合自制特殊器械剥离取出异物颗粒,取得了较好效果。具体如下:Kurokawa等[13]使用显微外科技术治疗创伤性文身,治疗前标出病变范围,予0.5%利多卡因肾上腺素溶液局部浸润麻醉,术者在显微镜8倍目镜下操作,用11号刀片沿标记线切开皮肤至真皮网状层,间隔1mm做相同深度的多个平行切口,形成包括表皮和上层真皮组织的矩形带。用显微外科镊掀起上层组织,显微手术剪小心祛除残留在真皮深层的异物颗粒。创面用闭合辅料稍加压包扎14天,待其再上皮化后愈合。该手术方法能一次性祛除异物颗粒,最大程度地保留正常皮肤组织。但仅适用于上睑、鼻翼等小面积难于施行擦皮术的区域,难于推广应用于大面积患者,对于亚裔人群可能合并瘢痕形成。
　　吴自萍[14]、孙宝珊等[15]用11号刀片在创伤性文身异物颗粒两侧做2～3mm切口,用改制成的尖锐蚊式血管钳提起异物颗粒连同周围少量的正常组织,用尖刀挑除,皮肤伤口用6-0丝线缝合1针即可。如果异物颗粒较大可延长切口,缝合2～3针。对于复杂的创伤性文身,可先对表浅的文身行擦皮术,深部的颗粒行挑切术。根据术者观察,皮肤伤口缝合1～2针时,术后瘢痕基本上不明显,3针时瘢痕可以接受,超过4针时即使祛除了异物颗粒也会留下明显的瘢痕。该术式需要分次分区进行,耗时长。Kaufmann[16]尝试应用治疗男性秃顶的毛发移植技术(在受区皮肤打孔),刺破存在创伤性文身的皮肤,取出异物颗粒。临床上取得了较好的美容效果,但应用于亚裔人群常会出现类似宝石刀打孔植发后的点状瘢痕。Kalbermatten等[17]将手术室常备的环形刮除刀片用钳子加压改制为一“V”形刀片。该刀片的尖端较窄,利于快速刮除创伤性文身皮肤深层的异物颗粒,且损伤范围更小,术后无需缝合。临床应用于4例因枪弹和焰火爆炸引起的可燃性颗粒沉着症患者,除了一过性较轻的色素脱失和微小瘢痕外,患者都比较满意。
　　
　　4激光
　　激光技术的出现为文身的治疗带来了技术上的革新。刘庆丰等[18]应用超脉冲CO2激光汽化技术治疗爆炸伤和摔伤后异物文身13例。对皮肤表皮及真皮浅层进行汽化后,可析出带有颜色的异物颗粒,通过擦拭和冲洗,逐层去除异物颗粒。该方法治疗的深浅可由操作者控制,不会因治疗深度不当造成新的瘢痕,术后存在色素沉着问题。其最佳适应证是无明显瘢痕且较浅的外伤性文身,特别是难以手术的特殊部位(如鼻头、上唇等部位)的文身。Cambier[19] 、魏红等[20]应用脉冲Er:YAG激光治疗创伤性文身,其波长为2940nm,是水分最佳吸收波长,易被皮损内含有的大量水分吸收,破坏皮损达到治疗目的。同时Er:YAG激光在组织中的穿透深度是1～3μm,对皮肤组织的汽化深度和部位较精确,对周围正常组织热损坏小。应用不同脉冲的Er:YAG激光选择性作用于文身表面,可把浅层组织和部分色素汽化,利于清洗异物颗粒,减少对周围正常组织的损伤减少新瘢痕的生成,缺点是术后伴有色素沉着或者脱失。
　　随着纳秒级Q开关激光的出现,无瘢痕的业余和专业性文身去除成为现实,为文身的治疗带来了金标准[21],也为创伤性文身的治疗提供了有力的措施。目前激光去除文身的机制还不确定,可能包括以下几种方式[22]:①文身颗粒膨胀、破裂成碎片,继而被巨噬细胞吞噬或经过淋巴引流到皮下,随痂皮脱落;②由于调Q激光脉宽短,峰值能量高,色素颗粒在瞬间吸收了极高的能量后急剧升温,可达到1000℃以上,色素颗粒及邻近细胞迅速膨胀、部分色素颗粒可在极短的时间内被气化;③光化学反应使色素成分变化多,尤其是大分子有机物在高温作用下会引起分子结构的改变,从而导致颜色的改变。
　　通过临床实践,根据异物颗粒的颜色、存在部位选择不同波长的Q开关红宝石激光(ruby laser)、Q开关紫翠玉激光(Alexandrite laser) 和Q开关Nd:YAG激光治疗[23-25],均取得了满意效果,去除大部分异物颗粒,无新增瘢痕和永久性的色素改变。但治疗效果取决于色素颗粒的性质,色素位于皮肤的深浅部位及治疗的次数[26]。Fusade等[27]应用Q开关Nd:YAG激光治疗枪弹近距离走火造成的爆炸粉粒沉着症的过程中发现,创面完全愈合后在原先的异物颗粒处出现水痘样瘢痕,其周围出现新的色素沉着。这可能跟高能量的脉冲快速传递给弹药残余颗粒后形成新的微小的爆炸,并向表皮外及其周围组织传播有关。因此这种特殊的爆炸粉粒沉着症应慎用Q开关激光治疗。
　　
　　5小结
　　创伤性文身因为致伤原因、致伤距离、暴露部位是否伴有复合伤等因素不同,其表现形式和受伤程度都不同。创伤性文身主要有以下特点: ①部位多、面积大;②色素颗粒可在皮肤及皮下任何位置;③文身的颜色复杂,色素成分不同;④色素颗粒大。根据异物颗粒深浅及文身的表现形式大致可以分为以下几类:①以色素为主的较浅的文身,即颜色淡,较均匀,无光泽的创伤性文身;②以异物颗粒为主的较浅的文身,即颜色较浓且表面粗糙、无光泽,有时触摸表面有细小突起感的创伤性文身;③瘢痕内颜色浓且表面光滑反亮的创伤性文身。一般治疗前要注意判断文身的深浅层次,根据不同的类型选择适宜的方法,必要时可行试验性治疗。
　　对于面积大、较浅、分布均匀的创伤性文身,Q开关激光治疗创伤性文身具有既去除文身又不留瘢痕的优点;对于包裹细小异物颗粒的可以选择传统的擦皮术、超脉冲CO2激光汽化技术、脉冲Er:YAG激光、超高频电刀及微小切口手术;而复杂的伴有瘢痕造成结构变形的创伤性文身常需要利用整形手术达到修复瘢痕去除文身的效果。另外因受伤情况复杂,同一患者往往同时存在多种类型的创伤性文身,常需联合多种治疗手段同时或分期进行治疗,力求达到减少患者痛苦,提高耐受程度,选择性去除文身,降低对周围组织破坏的最佳效果。
　　
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　　[收稿日期]2010-02-10 [修回日期]2010-03-30
　　编辑/李阳利