新生血管性青光眼治疗方法_先天性血管性病变的分类及治疗研究进展

　　先天性血管性病变是一类较常见的疾病，可发生在身体任何部位，多见于皮肤和皮下组织，其次为口腔粘膜和肌肉等，位于眼睑、外鼻、耳郭、口唇等部位的病变，除了造成美容缺陷外，还可引起相应功能障碍，给患者及亲属带来极大的精神创伤和心理负担。本文就先天性血管性病变的分类及治疗研究进展综述如下。
　　
　　1先天性血管性病变的分类
　　
　　先天性血管性病变在20世纪80年代前统称为血管瘤，依照形态学分类法可分成毛细血管型血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤及蔓状血管瘤。20世纪80年代以来，Mulliken等[1]提出了生物学分类方法，将传统意义上的血管瘤划分为血管瘤和血管畸形两大类。即依照血管病变组织发生的不同分类：具有血管内皮细胞增殖的为血管瘤，而不具有增殖倾向的血管内皮及衬里组成血管病变为血管畸形。此后，Jackson等[2]根据血液流速和动静脉分流速度，将血管畸形进一步区分为高流量的动静脉畸形和低流量的静脉畸形。1995 年，Waner等[3]在前者的基础上又加以补充和改善，提出更新的分类方法，将血管畸形具体分为微静脉畸形、静脉畸形、动脉畸形、淋巴管畸形、动静脉畸形及混合型血管畸形等。新的分类方法结合了细胞学特性和临床行为，由于简单实用，已成为国际脉管性疾病研究协会的正式分类方法。
　　
　　2血管瘤和血管畸形的鉴别
　　
　　按照新的分类方法，血管瘤和血管畸形是两类不同的疾病，因此掌握它们的区别具有临床意义。
　　2.1 病理学：血管瘤是以内皮细胞增生为特征的肿瘤，而血管畸形不是新生物，其病程中内皮细胞的增生率正常，它是血管形态发生的错误，表现为各种管腔的异常[4]。增生期血管瘤表现为内皮细胞增生，基底膜增厚、呈多层，形成含有毛细血管大小的管腔或无腔的肿块。消退期的血管瘤内皮细胞较少，变得扁平，血管腔更加明显、壁薄，形成叶状结构，血管周、叶间和叶内纤维脂肪组织沉积。血管畸形的管腔则是由扁平的、静止的内皮细胞形成衬里，基底膜薄为单层，管壁发育不良。
　　2.2 临床表现：真正的婴幼儿血管瘤通常在出生时或出生后前几个星期出现,并且在6～12个月内呈现持续性、爆发性生长,在半岁至1 岁半即进入稳定期,并伴有缓慢的退化[5]，病变略突出皮肤，边界清楚，常为较致密的团块，加压缩小不明显，皮肤温度正常或略高，瘤体表面或周围无浅静脉扩张，瘤区无动脉搏动。血管畸形或混合性病变多数在出生时呈现，畸形病变均缓慢持续增大，皮肤温度明显增高或正常，瘤体加压明显缩小，瘤体表面或周围常见多条充盈扩张的浅静脉，动静脉畸形时，瘤区可扪及动脉搏动。
　　2.3 影像学表现：大多数血管性疾病可通过临床表现和体检做出诊断，但不典型病例的诊断可借助于影像学检查：①注射造影剂后做CT：血管瘤表现为一边界清楚的肿块，增生期密度均匀、增高，血管造影显影时间长，滋养动脉在肿瘤的周围可形成赤道样的网，很少发生骨骼或软骨的变形或增生；而血管畸形表现为弥漫性的病灶，完全由血管组成而没有间质显影，且密度不均，其具体表现形式依其主要畸形管道的类型而定：②超声：可以区分血管瘤和血管畸形，并进一步区分各种类型的血管畸形[6-7]。彩色超声波尤其能有效地区别淋巴管畸形和静脉畸形。缺点是对于表现病变的范围或病变与邻近结构的关系有一定的局限性：③磁共振成像：是区别血管瘤和血管畸形检查的金标准[8]，尤其能区分高流量的血管病变，但它不能进一步区分低流量血管病变，解剖定位也较差：④选择性血管造影：对大血管畸形的检查最有效，有明显的血液分流时可在同一张造影片上见到动脉和静脉。
　　2.4 细胞因子：在血管瘤的增生期，血管内皮生长因子[9]、碱性成纤维细胞生长因子及胰岛素样生长因子往往都呈高水平的表达，而血管畸形上述因子水平则呈正常水平表达[10-12]。
　　
　　3血管瘤和血管畸形的治疗
　　
　　3.1 血管瘤的治疗：鉴于血管瘤自然病程，在增生期积极抑制其发展，以后等待自行消退仍是一种十分合理的原则，当然，对增长迅速或特殊的重症血管瘤更需积极处理。
　　3.1.1 激素治疗：国内、外应用皮质类固醇激素治疗血管瘤已有40多年的历史，取得了较好疗效[13]，适应证主要有如下几种情况：①1岁以内增殖期血管瘤；②位于功能部位或有较严重并发症的血管瘤；③面部血管瘤影响患者容貌；④多发性、难治性及危重儿童血管瘤。Bennett报道[14]84%的患者口服皮质类固醇激素后,处于活跃增生性损害缩小或停止生长,所以推荐在第1个月内服强的松2～3mg/(kg•d),如损害有消退或缩小,激素剂量逐渐减少。皮质类固醇激素剂量与有效率成正相关。
　　3.1.2 局部药物治疗：适用局限的小面积病灶，以硬化剂、平阳霉素、干扰素注射较为常见。①硬化剂：瘤腔内注射硬化剂可使局部细胞脱水、出现无菌性坏死、纤维化,而使瘤体闭合,达到治疗目的。临床上常用的硬化剂有消痔灵注射液, 其用于瘤内分次注射治疗颜面部血管瘤，除局部有轻到中度的肿胀反应外,无其他不良反应[15]；②平阳霉素：能与DNA 发生特异性结合，引起cDNA 断裂，干扰肿瘤细胞分裂、增殖，最终促使血管瘤内皮细胞萎缩坏死，组织纤维化，瘤体得以退化消失。钟爱梅等[16]使用平阳霉素注射治疗31 例体表血管瘤，治愈22 例、好转4 例、无效5例，有效率83.8%；③干扰素：一般很少使用。Whiet等[17]提出对于较为严重并可能危及生命的血管瘤，激素不敏感者，可以使用干扰素治疗。其主要原理是抑制血管的形成，抑制内皮细胞、纤维细胞的生长，干扰血管生成。
　　3.1.3 微波治疗：微波是一种高频电磁波，可使组织瞬间产生高温，发生凝固性坏死。欧阳莹等[18]用微波治疗32例儿童毛细血管瘤（即血管瘤），仅1例复发，治愈率96.9%。微波治疗适用于除眼睑及睾丸部位以外的增殖性血管瘤。微波治疗虽然有留下瘢痕的缺点，但它可以抑制消除进一步增大的血管瘤，且时间短、痛苦小、创面愈合快, 操作简便、安全。
　　3.1.4 放射性核素：一般采用32P 局部敷贴或瘤体内注射。其作用机制为放射性同位素作用在血管瘤处，引起微血管萎缩、闭塞等退行性改变。王建方等[19]以32P 局部敷贴的方法治疗血管瘤，取得了较好的疗效，且治疗中的不良反应也较轻。但也有报道说该疗法会导致少数患者发生放射性皮炎，个别患者由于剂量过大，局部皮肤色素脱失、萎缩，小儿易引起造血系统改变[20]，因此，在以32P治疗血管瘤的过程中，严格掌握32P的用量是十分必要的。
　　3.1.5 激光治疗：自1968年Soloman首次报道用氩离子激光和红宝石激光治疗毛细血管瘤以来,血管瘤的激光治疗已取得了很大的进展,如今用于治疗血管瘤的激光种类很多,如Nd: YAG激光、CO2 激光、脉冲染料激光等，但目前趋向于应用480～640mm波长的激光和它的选择性光热作用治疗浅表性的血管性疾病[21]。选择性光热作用的原理是指利用毛细血管的血红蛋白在580mm波长附近存在吸收高峰而周围组织吸收热量较少的原理, 以及利用脉冲间期散热的原理, 实现对血红蛋白的较高选择性的热凝固作用, 最终导致血管闭塞。一般可选用脉冲染料激光, 倍频ND:YAC激光等。但本法不足损伤大多数血管瘤的全层病灶,故仅能应用于浅表面积较小、生长缓慢或已停止的部分血管瘤。
　　3.1.6 手术治疗：原则上讲, 手术切除是彻底去除血管畸形和血管瘤最有效的方法之一，对局限性的、切除后能缝合的小病灶, 原则上可以通过手术切除,不留后遗畸形及瘢痕。而对于生长速度快,可能危及生命的大块肿瘤,也是手术治疗的适应证。此外对已经自行消退的血管瘤患者,也可进行手术修整。对于婴幼儿巨大的血管瘤,生长快速,可能危及生命,而激光、激素治疗等慢性手段已经无法奏效者, 或将波及重要血管或及颅底者, 则应决然采用手术方法,以挽救患者的生命[21]，手术应尽可能全切病变，以免复发。必要时术前可行血管瘤造影检查，以确定病变范围，利于手术切除。
　　3.2 血管畸形的治疗：先天性血管畸形常为弥散性疾病，可累及多种组织和器官，外科手术多难以根治，其治疗方法依其不同类型而有所不同。
　　3.2.1 微静脉畸形的治疗：微静脉畸形即过去所称的毛细血管畸形，位置表浅，多位于表皮真皮之间，近来多采取激光光动力疗法，主要有脉冲染料激光、氩激光，机制是利用产生的光化学反应产物(单态氧、自由基等) ，导致血管内皮细胞损伤，管壁破坏、机化后，毛细血管闭锁。此法具有破坏病灶血管，但不损伤皮肤的选择性特点，疗效显著。近来的工作集中于探索更为精确的激光治疗的最佳波长及能量参数，以期达到更好的治疗效果[22]。
　　3.2.2 静脉畸形： 除部分小的局限型能治愈外，多数弥漫型病变不能达到根治。基本治疗是病灶硬化剂注射和手术切除。但单一的硬化剂注射治疗已少用，常与其他方法联合应用来提高治疗效果。外科手术处理静脉畸形仍然是临床普遍采用的基本方法。手术治疗原则应在保存功能的情况下,尽量切除一切病变组织。手术治疗的最大危险在于术中大量失血。近几年临床实践中发现，Nd：YAG激光的1 064nm红外光能被血管畸形组织内大量还原型血红蛋白高选择性吸收，而其他组织吸收极少，因此激光的能量主要分布在病变内部。光能以热能方式作用于血管内皮层，产生选择性凝固破坏作用[23]。基于这一特点，激光照射在病变区域时，瘤体会出现灰白或黑色改变，并明显萎缩，达到消除病灶的目的。其他组织如肌肉、血管、神经等则无类似变化。因此，先通过外科手术翻瓣显露血管瘤瘤体，然后应用Nd：YAG激光照射的方法治疗弥漫性静脉畸形，具有出血少、疗效确切、术后基本不出现功能障碍等特点。黄新天等[24]近年来应用这一方法处理静脉畸形患者逾百例,显效80%以上,总有效率100%。
　　3.2.3 动静脉畸形：动静脉畸形即过去所称的蔓状血管瘤或动静脉瘘，是一种高流速的血管畸形，由于异常丰富的侧支循环存在，单纯手术结扎主干动脉和营养血管几乎无任何作用。如果仅作病灶滋养动脉的结扎或栓塞，而不处理病灶的血管池，几乎不可避免地出现复发。对一些病灶局限、位置表浅的动静脉畸形先作瘘支结扎，再行病灶切除，可望获得临床治愈，但这类病例仅占15%左右。大多数先天性动静脉畸形患者，其病变呈弥漫性、部位较深或累及重要组织、器官，手术无法切除或术中无法控制出血，治疗非常困难。近年来，经皮穿刺经导管腔内选择性动脉栓塞术成为动静脉畸形的首选治疗[25]。栓塞的目的是在毛细血管前或毛细血管水平阻断动静脉异常分流，使病灶内通血的横截面积减少，阻抗增大，血流量减少，最终恢复正常的血流动力学规律。大量实践证明，应用导管技术行病灶部位的栓塞治疗是有效的，可以较好地缓解症状[26]。为了控制症状，避免复发，维持较好的治疗效果，往往需要数年、多次的介入栓塞。一些病例在病灶栓塞后，再行外科手术切除，可达到完全根治的目的。
　　
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　　[收稿日期]2008-05-04[修回日期]2008-07-17
　　编辑/李阳利