【漫谈中医的辨证(七)】 漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　气血津液辨证,就是综合病人所表现的症状、体征等,对照气、血、津液的生理、病理特点,来分析判断其所反映的不同证候。 　　气、血、津液流行全身,在生理上既是脏腑功能活动的物质基础,又是脏腑功能活动的产物。脏腑的病变,必然影响到气血津液的变化;而气血津液的病变,也必然会影响到某些内脏。所以,气血津液的病症与脏腑的病证是密切相关的,在进行辨证时,必须注意到这种联系,才能避免片面性。
　　一、气病的证候
　　内脏发生病变,往往会出现气的病理现象,表现为气的不同证候。因此,掌握气的病理现象,对于多数疾病的辨证施治具有普遍意义。气的病理现象,可以概括为气虚、气滞两大类。
　　(一)气虚类是指全身或某一内脏出现机能衰退的病理现象,可见于某些慢性病人、老年人、疾病恢复期以及体质虚弱者。气虚类的证候包括气虚、气陷、气脱、气不固四种。
　　气虚主要表现为疲乏无力、精神不振、呼吸短浅、懒言声低、自汗,活动时诸症加重。舌淡苔少,脉虚无力等。其中又以气短、无力、倦怠、脉虚等最为关键。
　　由于气属于阳的范畴,所以气虚可发展为阳虚。气虚与阳虚有很多相似之处,主要不同之点是,阳虚有“寒象”,如经常怕冷、手足清冷、出冷汗等。同时,虚的症状也更为突出。
　　在气虚和阳虚的一般症状基础上,由于不同内脏的生理功能各异,所以某一脏功能减弱时所表现出的气虚证,又会有其各自的特点。如心气虚证,是既有一般气虚的症状,又有心悸、怔忡、胸闷等心功能减弱的症状。若同时见有畏寒、肢冷、自汗者,则属于心阳虚证的表现。其他可以类推,在脏腑辨证中,还将介绍。
　　气虚还可以导致血虚、血瘀、生湿、生痰、停食、停水等病变,形成虚实兼夹的证候。同时气虚还可与血虚、阴虚、津亏等合并为病,从而形成气血两虚、气阴两虚、津气亏损等证。
　　气陷是气虚病变的一种,以气的无力升举为主要特征。临床表现在气短无力、头昏目花等气虚症状的前提下,以自觉腹部坠胀,大便溏稀,或脱肛,子宫或胃等内脏下垂为主要病变的证候。
　　气不固也是气虚病变的一种,以气的固摄无力为主要特征。临床除见有气短、疲乏、无力、舌淡、脉虚的症状外,还会见有或自汗不止;或遗尿,小便失禁,尿后余沥;或大便失禁;或妇女崩漏,或为滑胎、小产;或男子遗精、早泄、滑精等为主要表现的证候。
　　气脱是气虚重证,由气失固摄发展严重者所致,是一种危重证候。临床表现如呼吸微弱,大汗淋漓,手撒肢仰,目合口开,神识昏迷,二便失禁,面色苍白,口唇青紫,脉微细等。
　　(二)气滞类人体的某一部位或某一脏腑、经络的气机阻滞,运行不畅,称为“气滞”,也称为“气郁”。气机郁滞常由情志不舒;或饮食失调、痰饮、宿食、瘀血等病理产物的阻寒;或由努伤、闪挫;或因感受外邪等等因素所致。但也有因脏气虚弱,运行无力而引起的,如脾虚不运所致者。
　　气滞类的证候包括气滞证、气逆证、气闭证。
　　气滞(郁)证主要症状表现是局部的胀闷、疼痛。气滞胀闷多反应在胸、胁、脘、腹等部位,其特点是嗳气或矢气后则舒,情绪波动时可加重或发作;气滞引起的疼痛,多表现为胀痛、窜痛、攻痛的特点,且疼痛时轻时重,嗳气或矢气后减轻,并常因精神情绪的变化而加重或减轻。乳房胀痛或里急后重也属气滞范畴。由于引起气滞的病因和发生病变的脏腑不同,所以不同脏腑气滞的证候除了上述共有的症状外,还会有各自不同的特点,也将在脏腑辨证中介绍。
　　气逆证是指气机升降失常,气上逆不顺所表现的证候。其实气逆只是一种病机,临床还要结合脏腑辨证和病因辨证,方能构成完整的证候名称。
　　一般而言,气逆证多指肺胃之气上逆以及肝气上逆的病理变化。故其临床表现,肺气上逆可见咳嗽频作,喘促;胃气上逆可见呃逆、嗳气,呕吐、反胃;肝气上逆可见头痛、眩晕、昏厥、吐血等。
　　气闭证是指气机闭阻而突然发生的以昏厥或腹中绞痛为主要表现的急重证候。气闭与气脱均属严重证候,前者属实,后者属虚。
　　气闭证的形成原因,可由强烈的精神刺激,而使神机闭寒;或痰浊、瘀血、砂石、虫积阻塞脉络、管腔等;或因溺水、电击等使心、肺气闭所致。临床主要表现突然昏厥或腹中绞痛,二便闭塞不通、呼吸气粗,脉实等。
　　二、血病的证候
　　血的病证也可概括为虚、实两大类。
　　(一)血虚类主要包括血虚证与血脱证。
　　血虚证即血液不足,脏腑、经络失于濡养所致的病证。主要原因为失血过多,或血液的生成不足。临床表现为面色苍白或萎黄,唇舌色淡,头晕眠花,心悸失眠,脉细无力等。
　　血属“阴”的范畴,故血虚与阴虚在症状上有相似之处,如头晕眼花、心悸失眠等。但血虚无热象,而以面色苍白或萎黄、唇舌色淡、脉细无力为主要特点,一般多指心血虚和肝血虚;阴虚有热象,而以心烦、手足心发热、盗汗、咽干、舌红,脉细数为主要特点。在阴虚共有症状的基础上,不同内脏的阴虚证,也还有其各自的特点。
　　血脱证是指突然大量出血,或长期反复出血,致使血液亡脱所引起的证候。临床以面色苍白、四肢逆冷、头晕眼花、心悸气短、舌色淡白无华,脉微或芤等为主要表现。血脱则气无所依附,故血脱气也随之而脱,也会见有气脱阳微的症状。
　　(二)血瘀类凡离开经脉的血液瘀滞于某一部位;或血液运行受阻,留滞于经脉或器官之内,均属于瘀血。由瘀血所引起的种种病证,便是血瘀证。
　　血瘀证的共有症状主要是疼痛、肿块、出血等。疼痛的特点是拒按、部位固定不移、痛如针刺;肿块在胸腹内的推之不移,在体表的则为肿胀色青紫;出血的特点是反复不止,色黯紫夹血块。此外,面色黧黑,或唇甲青紫,皮下青紫,或腹露青筋,或舌色黯紫,或有紫色斑点,脉细涩或结、代、无脉等。
　　根据瘀血形成的原因,大体可有如下几种证候:
　　气虚血瘀证即气不足又兼有血瘀的证候。临床表现为既有体倦乏力、少气自汗的症状,又有疼痛拒按等血瘀的共有症状。如“补阳还五汤”就适用于这种证候。
　　血虚挟瘀证即在头晕眼花、心悸失眠等血虚证的基础上,又兼有肿块疼痛拒按,痛处不移等血瘀的症状。如桃红四物汤可用于此证。
　　寒客血脉证也称为“血寒证”,常由直接感受寒邪,阳气被困遏所致。临床主要表现为疼痛喜暖,得热痛减,形寒肢冷,舌淡而黯,脉沉迟细涩。如当归四逆汤、温经汤等可选用。