手术合同新版

　编号：HL202009903

　甲

　方：_ _ _____________________ _

　 乙

　方：_ _ ______________________

　签订日期 ：_ _ ____ 年 ____ 月 _____ 日

　 手术合同新版

　The content of this contract is only a reference for both parties. You must read the listed terms carefully when using it. The content of the contract will be adjusted according to the actual situation of both parties and should not be directly applied.

　手术合同新

　 病历号码：____________

　 病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

　 一、需实施手术的原因。

　 __________________________________________________

　 二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

　 __________________________________________________

　 贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

　 此致

　 _____________医院（诊所）

　 立同意书人：_____________

　 签章：___________________

　 身份证号码：_____________

　 地址：___________________ 说明：本合同内容仅供甲乙双方的一种参考，使用时须仔细阅读所列条款，合同内容根据双方实际情况来进行调整，切勿直接套用。文件可直接下载编辑，可用于电子存档。

　电话：___________________

　 与病人的关系：___________

　 _______年______月______日

　 附注

　 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。

　 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。

　 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

　 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。