【老年人与用药】老年人的用药原则

　　[关键词]老年人； 药物代谢； 药 　　[中图分类号]R963.3[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-072-01 　　
　　随着社会的进步、人们生活水平的提高、医学知识的普及和医学技术的发展，人类的生命逐渐延长，世界各国人口老龄化问题日益突出。据国外资料报道，老年人（65岁以上）约占总人口的10%，且日趋增多，而用于老年人的医药费用却占总的23%，许多老年人同时患有多种慢性疾病，治疗时用药种类较多，治疗时间较长，药物副作用的发生率较高，不合理用药造成的损害明显增加。因此，老年人如何正确使用药物，如何减少药物毒副作用及如何避免药源性疾病的发生显得尤为重要。
　　1 老年人药物代谢动力学特点
　　临床研究表明，药物副作用的发生大多属于药动学方面的原因，只有少数属于药效学方面的原因。因此，只有了解老年人药物代谢动力学特点，才能合理用药，以避免药物副作用的发生。
　　1.1 吸收口服药物经胃肠道的吸收多属于被动运转，未解离型药物易被吸收而解离型则不宜吸收，胃液PH、胃排空的速度、肠蠕动的快慢、肠道的血流量等均可影响药物的吸收。老年人胃肠道肌纤维萎缩，张力降低，心输出量下降和胃肠动脉硬化等，致使胃肠道血流减少，故老年人与青年人相比，其胃酸分泌减少，胃排空延迟，肠蠕动减弱，血流量减少。这些变化对被动扩散方式吸收的药物几乎无影响，如水杨酸类药物。而对于主动运转方式吸收的药物，如维生素类、铁制剂、钙剂等这些需要载体参与吸收的药物则吸收减少。老年人易大便干结，常用泻药，它可使药物在肠道的吸收减少。
　　1.2 分布影响药物在体内分布的因素有：血流量、机体的组织成分、体液的PH、药物与血浆蛋白的结合、药物与组织的结合等。老年人心肌收缩力下降，心血管灌注量减少，影响药物分布。老年人细胞内液减少，脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减少。老年人血浆蛋白逐渐降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。
　　1.3 代谢肝脏对药物的代谢具有重要的作用。老年人功能性肝细胞数目减少，肝脏缩小，比年轻人减轻15%，65岁以上老年人肝血流量仅及青年人的40～50%，这些均降低了药物的代谢能力。至于肝药酶（P-450）活性的变化，实验研究表明，在老年动物随年龄增长而下降，但在人类缺乏直接资料。
　　1.4 排泄肾脏是药物排泄的重要器官。老年人肾单位的数目和大小减少，致肾脏重量减少；65岁以上老年人肾血流量仅及青年人的40～50%；老年人肾小球滤过率及肾小管的分泌功能均降低。老年人肾脏的巨大变化，极大地影响了药物从肾脏的排泄，使药物的血浆浓度增高或延缓药物自机体的消除，半衰期（t1／2）延长，致老年人更易发生药物的副作用。药物代谢动力学在老年人用药的影响方面，排泄是较重要的因素。
　　2 老年人用药易出现的问题及处理原则
　　2.1 解热镇痛类药物阿司匹林对于老年高热的病人易导致大汗淋漓，甚至虚脱，解热时易用小剂量并多饮水。长期大剂量服用阿司匹林、吲哚类药物易致胃出血，可同服维生素K。老年人用哌替啶可因血浆蛋白结合率降低而有更多的自由型药物分布到受体部位，而增加副作用（恶心、低血压、呼吸抑制等），易开始小剂量，且剂量个体化。
　　2.2 镇静催眠药巴比妥类可延长其中枢抑制作用或出现兴奋激动，可能由于排泄或代谢变化所致，老年人应慎用。苯二氯卓类药物易出现平衡失调、四肢无力等抑制症状，老年人长期应用已出现抑郁症。
　　2.3 抗躁狂抑郁药锂盐老年人用后易出现中毒症状，因其排泄慢易产生蓄积，应注意调整剂量，必要时补充生理盐水，静注氨茶碱，以促进锂的排出。阿米替林、丙米嗪大多数老年人用后易出现不安、失眠、健忘、激动、定向障碍等，可能与老年人神经系统功能有关，发现后应停药。
　　2.4 抗生素氨基糖甙类抗生素主要由肾脏排泄，老年人肾功能减低，其半衰期延长而增加其毒性（耳、肾毒性），可根据肌酐清除率调整剂量或给药间隔时间。青霉素在老年人易出现中枢神经系统的毒性，如诱发癫痫、昏迷等，如老年病人需大量应用青霉素时应根据肾功调整剂量及用药时间。四环素在老年人常致半衰期延长，宜减小剂量及延长用药时间以减少副作用的发生。
　　2.5 抗高血压药利血平、胍乙啶在老年病人长期使用易致抑郁症，宜改用其它降压药。
　　2.6 心脏疾病用药地高辛易在老年人体内蓄积而引起中毒反应。硝酸甘油可引起头痛头晕，可诱发或加重青光眼。胺碘酮可出现室速。美西律可出现眩晕、手足震颤、低血压、传导阻滞等。普萘洛尔可出现头疼、眩晕、嗜睡、心动过缓、低血压、传导阻滞等，剂量宜个体化并严密观察副作用的发生。
　　2.7 降糖药优降糖、胰岛素易发生低血糖，使用时应调整剂量，密切观察，随身携带糖果以防备低血糖的发生。
　　2.8 激素类药物强的松、地塞米松等长期应有可能出现水肿、高血压、血糖升高，易致感染加重，亦可诱发胃出血。
　　2.9 维生素及微量元素维生素A可致厌食、易怒、激动等。维生素E过量应用易致静脉血栓形成、头疼等。锌补充过量可致高血脂及贫血。老年人在应用铁制剂时因胃酸分泌减少而致吸收不足，可同服稀盐酸或增加剂量。
　　2.10 其他药物老年病人应用肝素易发生出血，尤其女性，原因不明，应避免与抗血小板功能药物（阿斯匹林等）同时用。老年病人用华法林后作用与副作用均增强，与老年人血浆蛋白含量低有关，同时应常测凝血时间。患有低血压症或肾功能低下的老年病人，应用苯妥英钠时可增加神经或血液方面的副作用，主要因于苯妥英钠的血浆蛋白结合率高，应根据年龄适当减少剂量。老年病人在应用吩塞嗪类药物时易发生震颤麻痹，且常为永久性，开始应用时易小剂量并严格注意震颤麻痹的发生。
　　3 老年人如何合理用药
　　3.1 根据诊断用药尽量明确诊断，对症用药，避免盲目用药，对某些只需改善生活饮食习惯就可治疗的疾病尽量避免用药物治疗。
　　3.2 选择合适的剂型对于体弱久病吞咽困难的老年病人，不宜用片剂、胶囊，可选用液体剂型。不宜服用缓释剂型，因老年人胃肠功能不稳定。
　　3.3 选择合适的剂量由于老年人肝肾功能减退，药物代谢及排泄能力下降，老年人用药量应减少，一般认为65～80岁的老年人为成人剂量的4/5～3/4，80岁以上为成人量的一半。
　　3.4 选择适宜的给药方法老年慢性病人，能口服用药就不必输液及肌肉注射，因老年人的肌肉萎缩，肌注对药物吸收能力下降且易形成硬结。
　　3.5 选择合适的用药时间用药时间长短应根据病情决定，对一些毒副作用较大的药物病情好转过半后可适量减量停药，但某些药物如激素类、降糖药、抗癫痫类药不能突然停用。
　　3.6 减少用药种类使用多种药物是引起药物不良反应的主要因素，尤其老年病人，在同一时间内用药种类越多，发生副作用的机会越多，用药4～6种，其副作用发生率约15%，且发生率与用药种数成正比。老年病人常同时患有多种疾病，应视病情先急后缓，从简用药，尽量减少不良反应的发生。
　　3.7 注意药物的副作用老年病人用药易出现副作用，在用药过程中要注意观察，用药前要详细询问用药史，发现异常情况及时停药，尽量避免长期用药，以免产生蓄积中毒。
　　3.8 加强药物检测注意检测肝肾功能、血药浓度，及时调整用药情况。
　　总之，由于老年人的生理变化特点，在用药时要注意药物的种类、剂量及用药时间，在实际临床工作中探索合理的用药方法，应根据每个老年患者的实际情况，个体化用药，尽可能地合理用药，才能使老年病患者的治疗取得良好的效果，以提高其生活质量。
　　参考文献
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