阿替卡因肾上腺素麻醉失效时间【含肾上腺素的肿胀麻醉技术在袖套式包皮环切术中的应用】

　　[摘要]目的：探讨含肾上腺素的肿胀麻醉技术在袖套式包皮环切术中的安全性和有效性。方法：应用含肾上腺素30μg、利多卡因60mg共6ml肿胀液行肿胀麻醉，对170例受术者实施袖套式包皮环切术。结果：所有受术者麻醉满意，麻醉维持4～7h。术中皮下小动脉、小静脉痉挛，切断的小血管断端无流血，术后无反应性出血，皮肤无坏死，切口一期愈合。结论：袖套式包皮环切术时含肾上腺素30μg的肿胀麻醉方法是一种安全、简单和有效的麻醉方法。
　　[关键词]包皮环切术；阴茎；麻醉，肿胀的；肾上腺素
　　[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [ 文章编号]1008-6455（2011）04-0541-03
　　
　　Application of tumescent anesthesia with adrenaline for sleeve circumcision
　　SHI Wen-guo1,MOU Bei-ping1,ZHENG Yu-lin1,LI Gang2,GAO Yan3
　　(1.Department of Aesthetic Surgery, Shenzhen Shuguang Hospital, Shenzhen 518001, Guangdong,China;2.Department of Aesthetic Surgery, Shenzhen Boai Hospital;3.Department of Aesthetic Surgery,Shenzhen Peng"ai Hospital)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the safety and efficacy oftumescent anesthesia with adrenaline for sleeve circumcision.Methods170 cases of sleeve circumcision were performed under 6ml of tumescent anesthesia solution containing adrenaline 30μg and lidocaine 60mg.ResultsSatisfactory anesthesia results were obtained in all cases. Intraoperative subcutaneous arterioles and venules are in spasm and cut without bloodshed. Incisions were all healed in one stage with no infection, no delayed haemorrage and no adrenaline-induced skin necrosis.ConclusionsThe tumescent anesthesia with adrenaline 30μg is safe,simple and effective for sleeve circumcision.
　　Key words: circumcision; penis; anaesthesia, tumescent; adrenaline
　　
　　含肾上腺素的肿胀麻醉技术由于麻醉效果确切、血管损伤少、组织损伤轻、自身操作简便又使得手术操作变得容易进行等诸多优势，越来越被美容整形医师作为浅表整形手术的一线麻醉。由于阴茎是血供终末器官，应用肾上腺素在剂量过大、浓度过高有引起皮肤血供障碍、缺血坏死甚至阴茎头坏死的可能[1-2]，故能否在包皮环切术中应用肾上腺素仍然有较大的争议[3-6]。笔者2008 年2 月～2010 年6 月在整形美容外科门诊，以含肾上腺素30μg的肿胀麻醉液进行内外板下肿胀麻醉行袖套式包皮环切术170例，取得比较满意的麻醉及手术效果，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：本组患者170例，年龄6～47岁，平均26岁。其中Ⅰ型包皮过长（单纯型包皮过长）143例；Ⅱ型(疼痛型包皮过长；或称可嵌顿型包皮过长)：21例；Ⅲ型(包茎型包皮过长)：6例。
　　1.2 术前设计：于包皮复原状态下标记笔绘出背侧中线、腹侧中线；距阴茎头冠隆起处远侧约1.0cm处绘出与阴茎头冠隆起处平行的外板切口线；翻开包皮后，正确识别冠状沟后缘[7]，距冠状沟后缘0.5cm处画出与冠状沟后缘平行的内板切口线，系带适当予以多保留。
　　1.3肿胀麻醉液的配制：将0.1%肾上腺素溶液1ml加入0.9%氯化钠溶液99ml混合，共100ml，取其中的3.0ml再与2.0% 利多卡因溶液3.0ml混合。简称为“30μg-60mg-6ml肿胀麻醉液”，在此6ml的混合溶液中利多卡因浓度为1.0%，肾上腺素浓度为1：200 000。
　　1.4 麻醉方法：患者平仰卧于手术台上，术野0.5%碘伏溶液消毒2遍，常规铺单。在内板切口近侧5～10mm处3点钟位皮下注入0.5ml左右肿胀麻醉液，注意避开血管，不需要潜行，针的斜面向下刺入皮下浅筋膜层就注入药液，直观见药液在浅筋膜层匍行弥散，局部内板皮肤隆起。同法注射内板切口近侧5～10mm处6、9、12点，包皮口处3、6、9、12点，外板切口远端5～10mm处3、6、9、12点，共12个点位。握捏整个肿胀区域，促进肿胀液在浅筋膜层扩散及均匀化。一般2～3min麻醉起效。
　　1.5 手术方法：手术刀切开内板，仅切透皮肤全层。Ⅱ、Ⅲ型者，先于包皮口背侧正中处近侧10mm左右处注入麻药0.5ml，起效后切开扩大包皮口，消毒，12个点位肿胀浸润麻醉；有粘连者边麻醉边分离。将包皮充分复位，背、腹正中各以蚊钳夹住，正中再加以爱丽丝钳夹住。提起3把钳，再次估量外板标记线是否恰当。在标志线处或再次调整处夹上22cm长直血管钳，注意保护阴茎头，沿血管钳下缘切开左、右两侧外板，亦仅切透皮肤全层，尽量不损伤皮下血管。在长直血管钳辅助下环剥皮瓣[8]。准确钳夹血管断端，电凝止血。将包皮内外板对合，5-0羊肠线间断缝合腹侧及背侧正中，确保无扭转后再分段间断缝合。0.5%碘伏纱布环形适度压力包扎。
　　
　　2结果
　　170例患者手术顺利，所有受术者麻醉满意。术中皮瓣游离方便，皮下小动脉、小静脉痉挛，切断的小血管断端无流血，有充裕的时间进行必需的结扎止血或电凝止血，可以等待完全游离皮肤后对术野整体进行止血。电凝时，只有血管断端1～2mm血管组织及其内的血液被碳化，焦痂少。术中皮肤无苍白，阴茎头皮温无冰凉，术后麻醉维持4～7h，麻醉作用消失后疼痛感轻微，皮肤无发紫，无坏死，无反应性出血，切口一期愈合，外形美观。
　　
　　3讨论
　　3.1 麻醉操作简单，效果确切，术后镇痛时间较长：该肿胀麻醉技术操作简单，学习曲线短，直视下在皮瓣游离区避开血管进针到浅筋膜层中就可以注射，很容易看到针头及药液弥散情况，层次确切，有无损伤血管很明确，不需要回抽，不会注射入血管内，不会形成血肿。肿胀液的静水压对浅筋膜中细小血管具有直接压迫作用，再加上肾上腺素的缩血管作用，利多卡因吸收明显放缓，术后麻醉作用消失慢，维持时间长，可达到4～7h。而阴茎背神经阻滞麻醉，很难准确地进针到深筋膜与白膜之间的阴茎背神经左、右主干及主要分支所在的平面，有时麻醉不成功，而且进针较深，常需要潜行，行程较长，这就容易损伤到血管，可引起皮下出血、瘀血或血肿的可能[4]，注入药液时必须反复回抽以防止注入血管内。还需要在阴茎根部皮下潜行一周浸润麻醉，以阻滞阴囊后神经、髂腹股沟神经等的分支。有时术中损伤血管但未能发现导致术后注射局部较大血肿形成。静脉麻醉行包皮环切术时，穿刺血管的步骤相对复杂，术后穿刺处常有瘀血。
　　3.2 皮瓣游离简单：血管痉挛被切断后断端不流血，赢得时间从容解剖游离皮瓣，不需要止血带法、指掐法或纱布术野压迫法临时止血。袖套式包皮环切术操作时皮瓣的游离通常是比较困难的，应用本法肿胀技术后，内板黏膜及包皮口外板皮肤易于与肿胀、蓬松的浅筋膜分离。袖套法包皮环切术是以手术刀切开内板及外板，术前常标记切口线，切口比较整齐，外板切口在长直血管钳的辅助下切开则更加整齐[8]。
　　3.3 止血操作简单：应用含肾上腺素的肿胀液后，血管处于痉挛状态，断端无流血，我们观察到还有一个特点，断端不退缩、略为凸起，所以很容易准确钳夹断端，这对于紧邻切缘处的皮下小血管断端止血更显出优势。传统法包皮环切术时在切缘处血管退缩，钳夹血管断端很困难，采用结扎法时不易于扎住，线结常脱落，且留有线结，有时只得放弃结扎，在缝合切口时一起缝扎该处的皮下血管，如果采用电凝法时又容易烧灼皮缘，因而需要较熟练的电凝技巧。本法手术在浅筋膜浅面进行，血管相对破坏少，需要止血的血管少，而传统法破坏血管较多尤其是较大的血管。由于准确提起血管后再对血管进行结扎或电凝，很少带上血管周围的组织，故由止血这手术步骤而继发产生的坏死组织少。传统法出血较多，有时局部已形成血肿，需要清除血肿后才能准确找到退缩的血管断端。采用本法时虽然相对较大血管破坏少，但我们仍然对所有断开的需要处理的血管断端进行彻底的止血，故无术后反应性出血之虞。有术者在切口处浸润麻醉，不用肾上腺素，由于麻药是血管解痉剂，故更容易出血并在断端出血处形成血肿[9-11]。
　　3.4 术后水肿较轻。术中及术后一段时间的血管痉挛可以使手术创伤渗出减少，进而使得术后创伤性水肿较轻，也有利于组织愈合，这是切口局部使用肾上腺素的另一优势及目的；如果不加肾上腺素，单纯使用利多卡因进行肿胀麻醉，由于利多卡因是血管解痉剂，术野出血较多、创伤性水肿较重。术后水肿较轻的另一原因是本法术中阴茎根部无注射等操作引起的创伤，静脉、淋巴回流无干扰。临床上还发现用了肾上腺素后患者术后疼痛轻微。
　　3.5 安全性：虽然是一次性把肿胀液全部注入，但是总剂量少，肾上腺素30μg，浓度1∶20万，利多卡因60mg，浓度1.0%。术中切除过长的包皮后，必然将部分的利多卡因及肾上腺素一起去除，亦即30μg肾上腺素及60mg利多卡因最终并未全部被吸收进入血循环。局部麻醉多由手术医师自己操作，手术医师对麻醉效果及患者的安全负完全责任，为了确保安全必须正确计算用药剂量[12]。安全使用肾上腺素，不但浓度不能错误，单位时间如30min内的总剂量也不得错误，在本法中为了在阴茎这一器官安全使用肾上腺素要切记“1∶20万的浓度30μg的总剂量”。肾上腺素的用量必须绝对准确，用注射针头随便点滴，剂量常不可靠[13]。我们的经验是，虽然配制略显繁琐，仍然坚持严格的规范配制，在0.9%氯化钠注射液99ml中加入0.1%肾上腺素溶液1ml，抽出3.0ml，再与2.0%利多卡因溶液3.0ml，共6ml混合溶液。虽然6ml药液总量较少，但注射于阴茎远端1/2浅筋膜内，使浅筋膜手术平面适度肿胀，已能满足对肿胀的要求。本法肾上腺素注射部位是在内外板皮下的浅筋膜内，发生痉挛的血管是浅筋膜内的小血管，而不是阴茎根部的较大主干血管[4，14-15]。
　　总之，“30μg-60mg-6ml肿胀麻醉法”袖套式包皮环切术既实现了术中麻醉操作简便、效果确切、维持时间长、出血少、水肿轻、皮瓣游离方便，又保证了使用肾上腺素的安全性，值得推广。当然临床经验的总结尚需要更多的医疗单位进行更多的临床实践。为安全起见，作者强调两个原则：①术者亲自配制，不得由护士配制；②稀释抽取配制，不得以注射器滴入配制。
　　
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　　[收稿日期]2010-12-10 [修回日期]2011-03-16
　　编辑/张惠娟