左手大拇指远端未节能全形手指再造【应用ｅ－ＰＴＦＥ植入再造阴茎远端龟头成形术】

　　［摘要］目的：使用膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）植入再造阴茎体远端，使形成龟头以改善再造阴茎外形。方法：使用规格型号为0.5cm1×5cm×6.5cm的e-PTFE块状材料雕刻成一上薄下厚，外光内糙的2/3圈圆锥状结构，包绕再造尿道，一期植入再造阴茎远端。 结果：2002年～2007年共完成23例，再造阴茎全部成活，龟头形态良好，无植入物外露发生，2例发生尿瘘，1例因反复伤口感染而取出植入物。结论：阴茎再造时一期植入e-PTFE材料用于形成龟头，是一种安全、有效的阴茎再造龟头成形方法。
　　[关键词]膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）；阴茎再造术；龟头成形术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-03
　　
　　Improving the appearance of the neoglans by implanting carved e-PTFE at the distal part of the reconstructed phallus during phalloplasty
　　LIU Yang, CHENG Kai-xiang, WANG Shan-liang, CAO Wei-gang, LI Sheng-li
　　(Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai 9th People"s Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo improve the appearance of the reconstructed phallus by implanting carved e-PTFE at the distal part of the neophallus.MethodsA strip-shaped e-PTFE sized 0.5 cm×1.5 cm×6.5 cm was carved and sutured to forma structure like 2/3 circle pyramid , which was implanted at the distal part of the reconstructed phallus with the neourethra being wrapped within it.ResultsDuring 2002 to 2007, 23 male patients received phalloplasty by the way as the above, all reconstructed phalli survived completely with satisfactory appearance, implant exposure occurred in none case and urinary fistula occurred in 2 cases, in another 1 case the implant was dissected out at last for recurrent incision infections.ConclusionImplanting the carved e-PTFE to the distal part of the reconstructed phallus at the first stage of phalloplasty is a safe and effective way to make the neoglans with an acceptable appearance.
　　Key words: expanded polytetrafluoroethylene(e-PTFE); phalloplasty; glans plasty
　　
　　具有逼真的外形是阴茎再造术的目标之一，而再造阴茎龟头的形态对整个再造阴茎的外形举足轻重。以往有关文献报道的方法各不相同[1-5]，但长期随访结果并不令人满意。我们从2002年起应用e-PTFE作为填充物植入再造阴茎远端改善龟头外形，取得较满意效果，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1病例资料：本组患者为2002年～2007年在我科行阴茎再造术者共23例，患者全部为男性，其中先天性小阴茎10例，外伤后阴茎缺损13例。患者年龄19～60岁。阴茎再造方法采用前臂皮瓣游离移植（14例）或足背+前臂复合串联皮瓣游离移植（9例）分两期完成。e-PTFE均在一期手术时植入。
　　1.2阴茎再造方法：对于前臂腕部周径＜14cm或前臂皮下脂肪过于肥厚者，采用足背+前臂复合串联皮瓣游离移植阴茎再造术，其他病例采用经典前臂皮瓣［6-7］游离移植阴茎再造术式。在复合皮瓣再造阴茎术中，通常切取足背皮瓣11cm×3.5cm大小用于形成尿道，足背动静脉与桡动，静脉远心端吻合后，将10cm×11cm大小的前臂皮瓣包裹新形成的尿道形成再造阴茎体，桡动，静脉近心端与腹壁下动，静脉吻合。阴茎体支撑物选用肋软骨或棒状e-PTFE一期或二期植入再造阴茎，再造尿道与残端尿道完全吻合接通均在二期手术时完成。
　　1.3龟头成形方法
　　1.3.1材料雕刻：选用上海索康公司e-PTFE块状材料，规格型号为0.5cm×1.5cm×6.5cm大小。将长方体沿两侧方的对角线切割，形成两个相同的楔形体。再将两楔形体的一面雕刻成锯齿状，然后将两片材料高低错开0.5cm左右后重叠缝合，使形成一上薄下厚，外光内糙的2/3圈圆锥状结构（图1）。
　　
　　1.3.2材料植入与固定：在一期阴茎再造术中，当再造尿道缝合完毕后，将塑形好的材料用3-0丝线与前臂皮瓣远端筋膜缝合固定3～4针，然后将前臂皮瓣皮面向外包裹尿道形成阴茎体的同时，也使e-PTFE围绕新形成的尿道固定在再造阴茎的远端(图2、3)，形成维持龟头形状的皮下支撑。
　　
　　2结果
　　
　　23例再造阴茎全部成活，植入e-PTFE材料后切口均一期愈合，术后再造阴茎外形较前期不植入龟头充填材料者明显改善，再造阴茎龟头质地也较前期传统方法再造者明显偏硬，在0.5～5年的随访过程中，无1例发生植入假体外露，1例术后半年开始发生反复的伤口感染，经久不愈，经取出植入材料后，伤口愈合并未再发生感染。2例患者术后出现尿瘘，经1 2次局部皮瓣转移修复后治愈。
　　
　　3讨论
　　
　　理想的再造阴茎应满足以下要求：①具有满意的外形；②具有良好的感觉功能；③具有一定的坚硬程度和丰满程度使其可以顺利插入阴道以完成性交；④具有通畅的尿道使患者可以站立排尿；⑤手术可以一期完成。
　　阴茎再造术方法众多，但能同时满足上述要求的方法并不多见。程式阴茎再造术[8]虽能基本满足上述要求，但因受到适应证的限制（如外伤患者阴茎残端不小于2cm,先天性小阴茎患者龟头有一定程度的发育）而不能用于所有的再造患者。
　　游离前臂筋膜皮瓣移植阴茎再造术因皮瓣血供可靠，成活率高，手术可一期完成，并发症相对较少等优点而成为经典和众多医生首选的术式之一[6-7]。随后相继出现在此基础上的改良术式，旨在减少尿瘘、尿道狭窄，改善外形等。如Gilbert［1］等报道的前臂变形球拍板样法，为改善再造阴茎形态，该作者将前臂皮瓣设计成“板球拍样”，在拍柄近端两侧分别附带一块去表皮的小皮瓣，待拍柄缝合成尿道后，两个去表皮的小皮瓣再包绕缝合于尿道下方，使再造阴茎远端的组织量增加，以形成膨大的龟头样结构。同时，待球拍部包绕返折过来的尿道形成阴茎体后，在相当于冠状沟的部位，作一深至皮下脂肪的环形切口，然后将皮面向里包绕支撑管的全厚皮片包埋缝合于环形切口内。3周后拆线，剪开管状皮片，形成冠状沟。该法再造阴茎形态好，早期有明显的龟头与冠状沟结构，但再造阴茎长度不够，同时缺乏长期随访的结果。其他类似改善龟头及冠状沟形态的报道还有Gottlieb［2］，Santanelli[3]，Hage[4]等，尽管上述作者各自手术方法不尽相同，但其共同点都是设法增加用于形成龟头的组织量，使再造阴茎远端显得膨大饱满。但长期随访，仍存在组织萎缩导致形态改变。
　　我科自1980年代以来应用游离前臂筋膜皮瓣移植术完成阴茎再造350余例，在长期随访过程中，发现外形改变尤其是再造阴茎远端因组织萎缩而完全丧失龟头形态等较为常见，因此我们尝试进一步应用填充物植入再造阴茎远端完成龟头塑形，而不是仅依靠皮瓣软组织的裁剪形成龟头。
　　e-PTFE材料自20世纪60年代被作为人工血管应用于临床以来，已被证实具有组织相容性好，排斥反应少等优点。近年来被进一步扩展应用到整形外科领域，因其同时具有质地适中，易于裁剪，可塑形等优点而作为组织填充材料应用于隆鼻，隆颏，颞部充填等[9-12]。
　　我们曾报道e-PTFE作为填充材料应用于阴茎增粗术[9]，术后随访没有出现植入物排异反应，患者性生活中也没有出现植入物被挤压造成皮肤破溃或溃疡。手术后半年植入物和皮下组织愈合在一起，抚摩感偏硬，而这种偏硬的感觉正是就医者在性生活中渴望得到的。
　　在本组应用e-PTFE材料植入再造阴茎远端龟头成形术的病例中，所有病例手术切口都一期愈合，术后植入物无一例发生外露，再造阴茎外形较前期不植入龟头充填材料者明显改善，质地也较前期传统方法再造者明显偏硬，其他如尿瘘、尿道狭窄、再造阴茎皮瓣坏死等并发症并未比不植入材料者增加。相对其他再造阴茎龟头成形方法具有手术操作简单，效果肯定，再造龟头质地适中等优点。尽管其长期随访结果尚未可知，但因植入材料不存在其他方法中远期组织萎缩的问题，因此其龟头形态的远期稳定性可以预期，而植入物远期外露是否增加则有待进一步随访观察。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]Gottlieb LJ, Levine LA. A new design for the radial forearm free flap phallic construction [J]. Plast Reconstr Surg,1993,92(2):276-283.
　　[3]Santanelli F, Paolini G. Glans. Urethra and corporeal body reconstruction by free osteocutaneous forearm flap transfer[J]. Ann Plast Surg, 2003, 50(5):545-549.
　　[4]Hage JJ. A unique case of secondary microvascular glansplasty: the last genitoreconstructive frontier[J]? Ann Plast Surg, 2000, 45(4):422-426.
　　[5]Sasaki K, Nozaki M, Morioka K et a1. Penile reconstruction:Combined use of an innervated forearm osteocutancous flap and big toe pulp[J]. Plast Reconstr Surg,1999,104(4):1054-1058.
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　　[收稿日期]2007-12-29[修回日期]2008-03-02
　　编辑/张惠娟