企业成本管理与建筑施工论文

　一、建筑施工企业在成本控制方面存在的问题1不合理的投标活动会浪费一部分企业资金。

　　市场机制的发展，建筑行业出现很多的恶性竞争，一些建筑企业为了能够命中标的，不惜做出提高报价，或者故意压低报价等，影响整个招投标活动，使得造价降低幅度达到预算成本难以接受的程度，最终严重制约项目的效益水平。

　　一旦高额中标，企业在后期的施工建设方面就会出现大量的问题，不能有效的做好前后期的配合工作，就会给整个的建筑施工企业带来巨大的压力与损失，这也是企业不希望看到的局面，急需要市场相关人员做好这方面的遏制工作，避免出现恶意竞争的局面。

　　做到合理有效的竞争，减少招标费用，提升建筑企业的施工质量才是关键。

　　2成本管理制度不健全。

　　建筑施工企业在中标之后，就是项目的建设工作，项目建设涉及到很多的环节，需要责任到人，但是我国的建筑行业在这方面十分的欠缺，各个环节没有具体的负责人，一个负责人要负责很多的环节，这样容易出现差错，各个岗位的负责人不能明确自身的职责与义务，光抓质量不抓效率，很容易延误工程进度。

　　而且在出现问题的时候，不能找到具体的负责人，互相推诿现象严重，而不是怎样去解决问题。

　　成本管理工作不细致，很容易出现各种各样的问题，最终影响施工效果。

　　项目在进程中，还会出现的问题是，各个环节都在有序的进行，却没有中间环节的搭建工作，很容易使得工作不能合理的接洽上，容易出现错节的现象。

　　3管理人员缺乏素质以及责任心。

　　建筑施工企业管理人员素质良莠不齐，复合型人才的缺乏造成了一些不必要的浪费。

　　主要表现在责任心不强、经验不足、缺乏对建材的合理规划和利用，实际用材和用材登记薄不一致，日常成本预算和清算落实不到位，造成材料浪费还没有引起重视。

　　所以建筑企业应该多培养复合型的人才，为企业节省成本，又能按时竣工。

　　二、建筑施工企业成本管理控制1完善施工的各个环节。

　　建筑企业在施工前首先应该知道每一项环节的具体步骤以及具体事宜，每一项环节可能发生的问题都应该具体明确，并且能事先预料到，能正确的应对与处理。

　　找到切实可行的管理理念以及管理方法，现阶段，我国建筑施工企业在管理理念方面还有很多不成熟的地方需要去改进，但是并不影响企业的成本控制理念的实行。

　　建筑施工企业要想在成本控制方面取得巨大的节约，就要做好各个环节的合理安排。

　　首先，在材料采购的环节方面，对材料价格的控制,材料采购部门要在预先做好选材信息的收集，在保质保量的前提下，货比三家，从不同品种规格、不同的材料质量、不同的价格中选择性价比最高的。

　　合理组织运输方式，以降低运输成本;由技术人员编制材料使用计划按需购进，减少资金占用。

　　对于造价大的分包工程，可以采取招标的方式，让他们公平竞争，从中选取质量过关价格低的分包单位。

　　此时预算人员应在掌握市场信息的基础上进行科学分析，以施工预算为依据，衡量工程分包单价，发现分包单价超出施工预算，应及时提请项目负责人根据实际情况分析调整，杜绝发生分包单价大于施工方与甲方的结算价的现象。

　　其次，在材料管理的环节方面，要有专业的建筑材料管理人员，建筑企业在用料前一定要做好材料的登记以及正确的型号选择，而且建筑企业材料管理人员应该对每一个环节用多少材料以及损坏的材料等有一个明确的事前预算，做好材料的储备工作，这样不会在施工的过程中出现材料短缺的现象，而且提前做好预算也不会出现囤积材料的情况，避免大量囤积材料产生不合理的使用与材料的挤压与损坏。

　　使用合适的型号可以保证施工质量，确保工程能够合理按时的完成。

　　最后，做好施工前的预算成本，直接影响建筑施工的质量与竣工时间，对于每一个项目环节都要安排具体的相关负责人，这样在出现任何问题的时候能够责任到具体的负责人，不会出现互相推诿的现象，导致延误工程。

　　每一个项目环节的负责人做到本环节的具体的预算工作，可以对每一天工作进行日常预算与总结，找到每一处的不足之处，第二天进行改正，不断地进行记录与总结，不仅可以保证质量的合理完善，还能够确保工程提前竣工。

　　作为一个施工企业的管理人员，各个环节配合好是成功的关键，工程质量管理，各个环节的有效配合与制约，资源的合理有效配置，可以大大的节省成本与提高企业的经济效益。

　　2提升建筑企业管理人员的管理素质。

　　第一、提高安全意识，避免因安全质量造成浪费。

　　建筑企业的管理人员必须高度重视安全工作，除了定期给员工讲解相关安全知识和进行技术培训外，企业必须按照技术规范提供安全保障措施。

　　避免因安全质量影响工期和质量造成资源浪费。

　　第二、完善安全管理制度。

　　建立、健全各级各部门的安全生产责任制，责任落实到人。

　　认真建立职工劳动保护记录卡，及时做好记录，及时发现问题及时纠正，技术人员还应该进行相互的交流以及监督机制，避免出现偷懒现象，给企业造成损失。

　　3引进先进的技术，做好人才储备工作。

　　国外的建筑行业一直比我国的先进，我国的建筑行业要想得到长远的发展，就需要引进国外的先进技术经验，聘请专家进行专业知识的讲解，或者聘请优秀专家给正在施工的项目进行技术方面的指导工作。

　　优秀的建筑经验交流与分享，可以使企业的员工受益颇多，在技术方面能够得到更多的改善。

　　企业可以派内部优秀员工去国外参观与学习，不断地加强专业知识的学习。

　　建筑企业要想不断地获得好的建筑设想，就要做好人才的储备工作，现如今复合型的人才很少，所以企业可以做好这方面的储备工作，任何一个企业都需要做好这一方面的储备工作。

　　同时作为企业的管理人员，应该有责任心以及耐心，作为管理人员以及技术人员，要对施工人员充分耐心，对于错误的地方应及时提出并且进行整改，避免出现更大的损失。

　　同时对工作应该有耐心，建筑企业真正的受益者是住户，企业应该本着良心做事，建设人们满意并且质量过硬的建筑。

　　三、结语成本管理涉及到企业的经济效益，成本管理控制涉及到建设的各个环节，只有把控好每一个环节的施工与质量管理，才能确保最终的质量过关，又能按时的完成任务。

　　在建筑施工企业发展过程中，我们应当重视项目成本控制对促进其发展的积极意义，找出施工企业在成本控制方面的不足，并运用科学合理的方法把成本控制在一定的范围内，促进施工企业的快速发展。

　　作者胡丽琼单位四川省南华建设有限公司

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。