XX区打击欺诈骗保专项行动方案

XX区打击欺诈骗保专项行动方案 在全区统一开展打击欺诈骗保专项行动（以下简称专项行动），旨在通过对医保政策制度落实、医保基金支出使用、医保经办管理服务等情况进行全面、深入检查，以及对举报线索进行全面复查检查，针对查出的问题采取有力措施认真进行整改，并按照相关规定，认真加以处理，以完善基金管理监督、规范管理与服务、健全从严管理的长效机制，确保医保基金安全。

一、检查内容和重点 区医疗保障局成立医疗保障基金检查工作领导小组（见附件），并组成若干检查小组，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，结合国家和省、市移交及其他渠道获取的举报线索，以2018年以来的定点医疗机构的住院和门诊服务、定点药店的购药服务为主要检查内容，分组对以下范围和对象进行全面深入检查：
（一）定点医疗机构 按照不同定点医疗机构服务特点，重点检查医疗保险政策执行情况，特别是有无欺诈骗取、采取各种形式套取基金等问题。

1.重点检查社会办医疗机构是否存在诱导参保人员住 院、伪造医疗文书和票据、虚构医疗服务、虚计费用、挂床住院、留存、盗刷和冒用社保卡等骗取医疗保障基金行为；

2.重点检查基层医疗机构是否存在挂床住院、分解住院、串换药品、耗材和诊疗项目、将不符合入院指征的参保人员收治入院等行为；

3.重点检查公立医疗机构是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、过度诊疗等医疗服务和收费不规范行为；

4.重点检查定点门诊是否有协助参保人员开具药品变 现、使用个人账户资金购买医保规定范围外的物品等行为；

5.重点检查是否存在医师药师违规挂靠问题；

6.其他方面的问题。

（二）定点零售药店 检查定点药店关于医保政策、规定的执行情况。

1.重点检查聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；

2.是否存在医师药师违规挂靠问题；

（三）参保人员 检查医保待遇享受人员实际就医和结算情况，重点检查 虚构就医材料、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡 套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（四）举报线索受理落实 重点检查2018年上级移交和本地受理的举报线索复查情况，以及2019年上级移交和通过投诉、举报电话等渠道收到举报线索的查处情况。

1.是否明确第一责任人和处理流程，确立受理和查处标 准，认真核查，甄别真伪；

2.是否对有价值的线索逐一建立台账，及时着手调查处 理、限时办结、结案归档；

3.是否落实好常态化报告和抽查复查制度。

（五）医疗保险经办情况 重点查纠内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查 不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人 员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

二、检查时间和安排 （一）准备阶段（2019年4月3日至4月30日）
研究制定专项行动方案；
召开医疗保障基金监管工作会议，安排部署专项行动工作；
梳理各种渠道得到的问题线索，分析各检查对象可能存在的问题，研究对策，增强专项行动的针对性。

各定点医药机构制定打击欺诈骗保维护基金安全活动方案，于4月10前报区医疗保障局备案，并将活动开展情况统计表于4月底前报送区医疗保障局。

（二）集中宣传和自查阶段（2019年4月3日至4月30日）为加强社会监督，提高定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全，运用多种形式开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，在广泛宣传发动的基础上开展自查。各定点医药机构要按照本方案要求认真进行自查，列出问题清单，写出专门的报告，报区医疗保障局。于4月10日前将集中宣传和自查情况报区医疗保障局。

（三）检查阶段（2019年5月1日至8月31日）
专项行动检查以“全覆盖”为原则，按照管理权限，医保部门对所属定点管理医药机构等检查对象进行“全覆盖”检查。

（四）总结阶段（2019年9月1日至9月30日）
区医保局对专项行动的情况进行总结，梳理汇总后于9月15日之前报市医疗保障局备案。

三、工作要求 （一）提高站位，明确职责任务 医疗保险基金是老百姓的救命钱，要充分认识到基金监 管工作的重要性、紧迫性、艰巨性，把加强医保基金监管作 为当前和今后一个时期医保工作的首要任务，持续开展好专项行动，确保基金安全和高效运转。区医保局各相关科室要明确其职责，对各检查对象在专项行动中所肩负的责任也要做出明确地规定。

（二）坚持“即知即改”和“边改边查” 医保经办机构和各定点医药机构对自查发现的问题和反馈的问题要采取有力措施彻底整改；
区医保局对查出的问题，要在督促整改的基础上依据相关规定进行处理，该追回的追回，该处罚的处罚，该移交司法部门的移交司法部门，该交相关部门问责的进行问责，同时对存在的问题进行认真梳理分析，有针对性的建立健全长效机制。

（三）强化措施，提升监管效能 限时办结举报线索，建立案件查办台账，严格按照国家 和省、市规定的时限调查处理、结案归档。落实好常态化报告制度，坚持线索查办每周一报、无情况“零报告”、重大事项随时报。全面推进智能监控上线应用，提升监管效能。

（四）推进部门联动，强化打击力度 区医保局要充分发挥专项行动牵头作用，主动作为，积极与卫生健康、公安、市场监管等部门加强沟通，积极争取各部门的支持，建立部门联席会议和信息共享机制，充分运用经济、行政和法律手段，形成监管合力，确保专项行动的打击力度。

附件：
XX区医疗保障局医疗保障基金 检查工作领导小组 组长：XX 党组书记、局长 副组长：XX 党组副书记、副局长 成员：
XX 党组成员、副局长 XX 副主任科员 XX 医保中心副主任 XX 医保中心副主任 XX 医保中心居民医管科科长 XX 医保中心居民特疾科科长