[漫谈中医对疾病的诊断（十六）]中医把脉诊断疾病

　　切，有“按”的意思。切诊包括脉诊和按诊两部分，都是医生用手对病人体表进行按压触摸，以获得辨证资料的诊断方法。 　　脉诊 又称切脉，或候脉、诊脉、按脉等。是医生按捺病人的动脉，根据不同的脉象，以了解病情变化的一种诊断方法。也是一种难度很高，理论性极强，操作极为细致的诊断方法。脉诊全靠医生手指的触觉来体验，因此，它要求医生必须熟悉脉诊的一切理论，并不断实践，反复训练，仔细体会，才能逐渐掌握各种脉象，并有效地运用于临床。
　　一、脉诊的部位和方法 诊脉的部位基本有三种分法，即三部九候诊法（也称遍诊法）、三部诊法（包括人迎、寸
　　口、趺阳三部）、寸口诊法。在临床最常用的，则是寸口诊法。
　　寸口又称气口或脉口，是指腕部挠动脉的搏动处。寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为定位处，此处为关脉，关前（腕端）为寸关，关后（肘端）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共为六部脉。切脉时，医生用指端轻触病人的脉搏，称为“浮取”；以较重的指力按脉（用时须按至骨上），称“沉取”；指力介乎浮、沉之间的，称“中取”。寸关尺三部各用浮、中、沉切按一遍，称为“九候”。《难经》说：“三部者，寸关尺也；九候者，浮中沉也。”所以寸口诊法也有三部九候之说，其与遍诊法的三部九候名同实异。
　　关于寸关尺三部脉分候脏腑的问题，历代说法不一。现代临床常用的划分方法是：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上的部位；左尺候肾（包括膀胱、小肠），右尺候肾（命门，包括大肠）。两尺脉并统括脐以下至足部的疾病。以上三部候脏腑的方法也不能机械对待，临床还需要结合具体的病证，并综合各方面的情况加以分析，才能得出比较正确的诊断。
　　寸口脉之所以能反映五脏六腑的病变，其原理是：第一，寸口部为“脉之大会”。寸口属于手太阴肺经的动脉，十二经的气血循环流注起始于手太阴肺经，又终止于手太阴肺经，并会合于寸口。故全身各脏腑生理功能的盛衰，气血的盈亏，均能从寸口脉反映出来。第二，寸口能反映宗气的盛衰。手太阴肺经与足太阴脾经相通，肺经起于中焦，而脾胃又居处中焦，脾将水谷之精气上归于肺，与肺所吸入的清气相合而为宗气，肺朝百脉而将宗气布散全身，肺气变化可见于寸口，故寸口脉可反映宗气的盛衰。此外，寸口脉搏的解剖位置较为浅表、明显，方便易行，也是临床最为常用的原因之一。
　　寸口脉虽然常用，但若病情危重寸口无脉搏时，也要诊按趺阳脉（足背动脉），以测知胃气的存亡。
　　医生诊脉时，宜让病人取坐位或仰卧位，手掌向上，前臂平放以使血流通畅。对成人切脉，用三指定位，即先用中指按在掌后高骨内侧定关脉，再分别用食指和无名指按在关前定寸脉，关后定尺脉。三指微屈呈弓形，以指腹按触脉体进行诊脉。三指的疏密，要根据病人的身高适当调整，其身高者布指宜疏，身矮者布指宜密。切小儿脉时，因其寸口脉短，可用一指（拇指）定位，称为“一指定关法”。切脉时可用不同指力体察脉象，浮取者名为“举”；沉取者名“按”；中取者名“寻”。也可以在脉位上挪移推寻，以探索脉象。三指平布、用力均匀，同时切脉的，叫“总按”；以一指单按某一部脉的，称“单按”。临床上，单按与总按常配合使用。
　　诊脉的时间，以清晨（平旦）、病人未进食为宜。病人的情绪波动或体力活动均能影响脉的变化，所以诊脉时要有一个相对安静的内外环境，若患者刚经过较大的活动，则应休息片刻后再切脉。切脉者必须先调匀自己的呼吸，态度认真，将注意力集中手指下。对病人诊脉的时间不能过短或太长，一般不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。
　　诊脉主要是体察脉象。所谓脉象，就是脉动应指的形象，包括脉的频率、节律、脉管的充盈度、显现的部位、血流通畅的流利度、波动的幅度等因素，可以概括为位、次、形、势四个方面。位，指脉搏显现的浅深、长短；次，即脉跳的至数（频率）和节律；形，指脉搏的形态，主要与血脉的充盈度、脉搏搏动的幅度及紧张度有关，如脉的大小、软硬等；势，指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。通过对脉象变化的诊察，可以达到辨别病证的部位、性质以及正邪盛衰等情况。
　　脉诊是诊断疾病的方法之一，但不能作为唯一的诊断方法，必须结合望、闻、问诊，综合分析，即“脉症合参”才能做出正确的诊断。临床上脉症相应的情况最多见，但也有不相应的，就需要根据具体情况，或者“舍脉从症”，或者“舍症从脉”。
　　二、正常脉象 诊脉首先要能知常，而后才能达变。常脉，也称平脉。平脉的至数，是一呼一吸（称为“一息”）间脉动4~5至，相当于每分钟72~80次（成人），而且和缓有力，不疾不徐，节律一致，尺部沉取有力，小儿较快，并随生理活动和气候环境的变化而有相应的变化。中医认为，平脉有三个特点，即“有胃气”、有“神”、有“根”。
　　胃气，是指脾胃的功能。人体气血营卫的生成都赖胃气的化生，所以说“有胃气则生，无胃气则死。”脉有胃气表现为脉的来去从容和缓、节律一致。即使是病脉，不论浮沉迟数，只要表现为冲和软滑之象，便是有胃气，预后多良好。若脉象坚硬不柔或节律不齐，或微细模糊，都表明胃气虚衰，预后不良。脉有神，是指脉象和缓有力。例如，脉虽微弱，但不至无力；或脉虽弦实而不失柔和，都属于脉有神。脉有神与脉有胃气，都表现为脉的冲和之象，有神即有胃气，所以在临床上，胃与神的诊法其实是一样的。脉有根，表明肾气的存在，即使病情危重则生机未绝。有根的脉表现为尺脉有力、沉取不绝如缕。《脉诀》说：“寸关虽无，尺犹未绝，如此之流，何忧殒灭。”可见尺脉有根的重要性。
　　正常的脉象往往受个体因素或外部因素的影响，而有不同的生理性变化。个体方面，如年龄越小脉跳越快。3岁以内的小儿，一息七八至为平；5~6岁小儿，一息六至为平；青壮年脉多实大，老年人脉象多弦或较弱。成年女性较男性脉象濡弱且稍快。身躯高大，脉显现的部位较长；身材矮小者，显现部位较短。瘦人脉多稍浮，胖人脉多稍沉，运动员脉多缓而有力。也有六脉同等沉细而无病象的，称“六阴脉”，或六脉同等洪大而无病象的，称“六阳脉”，均属平脉。又有脉从尺部斜向虎口的，称为“斜飞脉”；脉见于寸口背侧的，称为“反关脉”，均不作病脉论。
　　外部因素方面，如长期从事体力劳动、剧烈运动后，或饮酒、饱食、情绪激动时，脉多快而有力；饥饿时脉多弱。季节气候对脉的影响，如春季脉稍弦，夏季脉稍洪，秋季脉稍浮，冬季脉稍沉等。这些变化均应与病脉加以鉴别。