【鞍区囊性病变ＣＴ及ＭＲＩ诊断】 鞍区CT

　　[摘 要]目的 探讨鞍区囊性病变的CT和MRI表现，提高对该类疾病的诊断和鉴别诊断水平。方法 收集经手术病理与临床证实的鞍区囊性病变的CT和/或MRI资料60例，囊性颅咽管瘤20例，其中囊性垂体瘤10例，Rathke囊肿6例，蛛网膜囊肿8例，鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿4例，鞍旁表皮样囊肿4例，鞍旁皮样囊肿3例，垂体脓肿5例。全部病例均行CT和/或MRI平扫，其中32例行CT增强检查，28例行MRI增强检查。60例中48例经手术病理证实，12例经临床证实。结果 10例囊性垂体瘤，其中垂体大腺瘤7例，微腺瘤3例。20例囊性颅咽管瘤以囊性表现为主，发现囊壁钙化及强化的垂体对鉴别诊断有意义。6例Rathke囊肿信号多样，但以形态饱满，呈短T1、长T2信号为较具特征性的改变。8例蛛网膜囊肿和鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿均表现为脑脊液信号。3例皮样囊肿密度/信号较表皮样囊肿复杂，压脂序列对两者鉴别诊断有帮助。5例垂体脓肿增强均显示环形强化，结合临床病史有助于术前诊断。结论 鞍区不同性质的囊性病变具有一定的影像学特点，通过详细的影像学检查可对其中多数病变做出正确的定性诊断。
　　关键词：鞍区 囊肿 计算机体层扫描 磁共振成像
　　中图分类号：R445 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0104-03
　　
　　鞍区囊性病变是以囊变为病理特征的多种疾病的总称，不同疾病其病理性质不同，采取的手术方式亦不同，因此术前诊断非常重要。本文通过对我院近年来经手术和临床证实的60例鞍区囊性病变的CT和MRI特征进行分析，以提高该类疾病的术前诊断正确率。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 临床资料
　　收集2004年5月～2007年9月经手术及临床证实的鞍区囊性病变60例，其中男41例，女19例，年龄10～67岁，平均年龄41.5岁。48例经手术病理证实，包括：囊性颅咽管瘤20例，囊性垂体瘤10例，Rathke囊肿6例，蛛网膜囊肿2例，鞍旁表皮样囊肿4例，鞍旁皮样囊肿3例，垂体脓肿3例。12例经临床证实，包括：蛛网膜囊肿6例，鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿4例，垂体脓肿2例。
　　
　　1.2 影像学检查方法
　　所有患者术前均行CT、MRI平扫检查。CT平扫采取冠状位（SIEMENS Sensation 16），层厚3mm，层间距3mm，视野(FOV) 250mm；矩阵512×512；球管的电压和电流分别为120kV 和180mA。其中14例行冠状位CT增强扫描，造影剂采用碘海醇，7例加扫横断面。MRI检查（安科OPEN Mark Ⅱ），采用自旋回波（SE）序列进行轴位、冠状及矢状T1WI（SE TR/TE＝400ms/12ms）和T2WI（FSE TR/TE＝3500ms/95ms）检查，层厚3mm，间隔 0.5mm，矩阵256×256，FOV 18cm×18cm。其中28例行Gd－DTPA增强扫描。
　　
　　2 结果
　　
　　CT、MRI表现：10例囊性垂体瘤：CT检查3例垂体微腺瘤表现为鞍内囊性低密度病变，增强扫描囊壁可见强化。7例垂体大腺瘤中，6例表现为实性瘤体内出现囊性低密度病变，1例囊性部分为高密度，并可见液平，4例CT增强检查囊壁及实性部分呈明显强化。MRI微腺瘤均显示为垂体饱满，垂体柄偏移。2例蝶鞍扩大，1例稍扩大，2例可见鞍底下陷。2例为短T1、长T2信号，1例术后证实为出血，1例内容物粘稠，考虑蛋白含量较高；2例为长T1、长T2信号，增强扫描周围囊壁出现强化。7例垂体大腺瘤于冠状位图像上显示“腰身征”，正常垂体组织消失，视交叉受压，2例显示一侧海绵窦颈内动脉受包绕。囊性部分6例表现为长T1、长T2信号，1例表现为短T1、长T2 信号，并可见液平，术前诊断为瘤卒中。增强扫描囊壁及实性部分均呈明显强化，但强度低于海绵窦。
　　20例囊性颅咽管瘤：16例CT平扫可见囊壁呈环行或斑块状钙化，3例增强扫描实质部分及囊壁呈中度或明显强化。MRI平扫表现为圆形或不规则分叶状占位。16例为囊实性，4例为多囊，实性部分多表现为等信号，12例囊液为长T1、长T2信号，4例囊液呈等或稍短T1、长T2信号，信号不均匀；3例呈短T1、长T2信号。增强检查，囊壁及实质部分呈明显强化。
　　6例Rathke囊肿：CT上3例表现为低密度，2例表现为等密度。3例行增强扫描，未见强化。MRI检查矢状位上呈圆形或卵圆形，2例呈短T1、长T2信号，脂肪抑制T1仍呈高信号；3例呈长T1、长T2信号，3例内部信号不均匀，呈高低混杂信号。增强扫描3例未见明显强化，3例囊肿边缘增强，其中1例与囊肿有明显分界，可确认是正常垂体组织，后通过手术证实。
　　8例蛛网膜囊肿：CT检查均表现为囊性低密度，无强化及钙化。MRI各序列均呈均匀脑脊液信号。3例增强扫描囊壁无强化，垂体受压变扁后下方移位。
　　4例鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿：CT表现为囊性低密度，增强扫描壁呈环形强化。MRI矢状位呈圆形或卵圆形，各序列均呈脑脊液信号，矢状位增强见2例囊壁呈环形强化，2例呈不连续环行强化，3例见垂体受压变扁，垂体柄位置居中或轻度后移。1例未见垂体及垂体柄。
　　4例鞍旁表皮样囊肿：CT平扫表现为圆形或不规则形低密度，CT值－15～15Hu，2例密度均匀，2例密度不均匀，呈高低混杂密度。MRI表现为类圆形或不规则形，2例呈长T1、长T2信号，2例呈T1高低混杂信号，在长T2信号背景中可见斑片等信号，脂肪抑制T1高信号无衰减。 增强扫描3例囊壁无强化，1例边缘呈弧线强化。
　　3例鞍旁皮样囊肿：CT表现为不均匀囊性低密度，CT值－40～10Hu，2例囊壁可见钙化。MRI信号不均匀，2例T1WI内部可见高信号，压脂像上信号减低。增强扫描可见囊壁及分隔强化。1例皮样囊肿破裂，脑池内可见微小高信号脂肪滴。
　　5例垂体脓肿：CT上3例为低或等密度肿块，1例平扫呈稍高密度，1例增强扫描为环状强化。MRI上2例为T1WI低信号、T2WI高信号，1例T1WI呈等信号，增强后病灶均呈壁较厚环形强化。1例T1WI为高信号，且其内可见多发团块状低信号，术后病理证实囊液极为粘稠，MRI所见囊内团块状影为炎性肉芽组织。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 概述
　　通过本组鞍区囊性病变的CT、MRI表现进行分析，依照病变的病理性质鞍区囊性病变主要包括：囊性颅咽管瘤 ，囊性垂体瘤，Rathke囊肿 ，蛛网膜囊肿 ，鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿 ，鞍旁表皮样囊肿、皮样囊肿，垂体脓肿 。
　　
　　3.2 鞍区囊性病变的影像学表现与鉴别诊断
　　单纯囊性垂体瘤较少见，常见囊性垂体瘤影像表现一般以实性瘤体内出现坏死、囊变，而囊性颅咽管瘤多见主要为囊性和囊实性。笔者认为对于垂体大腺瘤同颅咽管瘤鉴别主要在以下几个方面，①囊壁钙化，颅咽管瘤囊壁钙化的几率在90%左右，虽然垂体腺瘤可出现钙化，但几率很低，因此是否存在钙化为两者主要鉴别点。②生长方式，颅咽管瘤多由鞍上向鞍内生长，有时与鞍底存在一定距离，而垂体腺瘤主体均位于鞍内并向鞍上生长并与鞍底接触紧密 。③能否显示受压或残余垂体。颅咽管瘤增强扫描有时能看到部分受压或残余垂体组织强化，而垂体大腺瘤正常垂体结构消失。
　　Rathke囊肿由于信号复杂多样，单纯从信号上同其它病变很难鉴别，因此经常误诊为囊性垂体瘤、颅咽管瘤或蛛网膜囊肿。在鉴别诊断上应主要围绕同这三种病变鉴别。①垂体微腺瘤：二者从信号、位置上很难区分，尤其对于少数Rathke囊肿，同样可出现泌乳素升高或中枢性尿崩等症状，因此笔者认为当T1出现高信号，边缘光滑锐利时应首先考虑Rathke囊肿，而出现低信号时应考虑为垂体微腺瘤或Rathke囊肿。②颅咽管瘤：当平扫发现囊壁钙化及增强扫描实性部分不均匀强化应首先考虑颅咽管瘤。③蛛网膜囊肿：在增强扫描中显示病变的位置和垂体、垂体柄的关系可提供帮助，增强扫描中受压变薄的垂体组织可出现强化，显示Rathke囊肿位于垂体前后叶之间或靠近垂体柄前上方。而蛛网膜囊肿使强化的垂体和垂体柄受压向后下方移位，可作为鉴别诊断参考。
　　鞍上池下疝继发假性蛛网膜囊肿形成系先天性鞍隔孔过大或缺失使蛛网膜下腔如同憩室一样突入鞍内形成，由于其压迫的正常垂体并在周围出现炎症组织，增强扫描可出现连续或不连续薄壁环状强化，为其特征性表现。所形成的假囊肿使垂体受压后移，但垂体柄位置居中。该病应属于影像上常见的鞍上池下疝的继发改变，根据以上特征，可同蛛网膜囊肿和Rathke囊肿鉴别。
　　表皮样囊肿可见于颅内中线部位，更常见于旁中线区如桥小脑角池，也可见于鞍上及鞍旁区，但鞍上表皮样囊肿更为少见 。典型表皮样囊肿的CT表现与 MR检查其密度（信号）与脑脊液相似，无强化，诊断并不困难。文献报告鞍旁表皮样囊肿多为类圆形 ，可向鞍内及桥小脑角池塑形生长 ，邻近骨质受压变形、变薄 ，常见CT高密度、T1WI高信号及囊壁强化。本组2例表皮样囊肿出现上述改变，应在以后诊断中引起注意。在同鞍旁皮样囊肿鉴别方面主要采用压脂序列，前者高信号强度无下降，其内可能为蛋白或出血；而后者T1WI内高信号强度下降，反应其内含有脂肪成份，为其特征性表现。有2例表皮样囊肿与颈内动脉及基底动脉环关系较密切 ，可以看到血管被部分包绕 ，符合其“见缝就钻”的特点。
　　垂体脓肿感染菌多为革兰氏阳性菌，经常为原发，但约有1/3病人继发于已存在的鞍内病变，如垂体腺瘤。垂体脓肿容易误诊为其它常见病变如不典型囊性垂体瘤、颅咽管瘤。但如果出现病变邻近鞍区脑膜强化、垂体柄增宽，可能与垂体脓肿炎性反应有关，再结合如病程中有发热、脑膜刺激征等临床病史 ，应高度怀疑垂体脓肿的可能性。
　　通过对鞍区常见和少见囊性病变的影像表现进行分析，笔者认为单纯从病变的密度和信号上分析病变容易误诊，因为很多病变密度和信号差别不大，在诊断方面也不具备特异性。 因此有时囊性病变的生长部位、形态、生长方式、强化方式及与周围邻近结构的关系比其密度/信号强度更具诊断价值。 同时密切结合临床病史也可为诊断提供帮助。
　　
　　参考文献
　　[1] 吴恩惠，戴建平，张云亭.中华影像医学中枢神经系统卷［M］.北京：人民卫生出版社，2004.241.
　　[2] 于同刚，戴嘉中，冯晓源. Rathke囊肿的CT和MRI诊断[J]. 中国医学影像学杂志，2004，12(4)：253～255.
　　[3] 全冠民，袁涛，张云亭，等. 鞍旁表皮样囊肿影像学特点[J].临床放射学杂志，2005，24(7)：651～652.