【口内入路三点定位弧线截骨矫治下颌角肥大】 鼻子截骨手术

　　[摘要]目的：介绍一种口内入路三点定位弧线形截骨矫治下颌角肥大的新方法。方法：68例下颌角肥大矫治术，均经口内入路。充分游离下颌角周围软组织。把下颌骨升支前缘向下的延长线与下颌骨下缘的交点设为A点；咬合平面的平行线与下颌骨升支后缘的交点设为B点；原下颌角设为C点；新的下颌角设为D点。在A、B的连线上设置一条垂线，经过C点。在垂线上距C点约1～2cm处,确定D点。用摆动锯在A、D、B三点之间弧线截骨。结果：68例术后，无面神经损伤、口唇麻木、骨折、不对称等。满意率约占97%。结论：三点定位弧线形截骨法与口内外入路其它去除下颌角的方法比较。优点多，安全性大，效果好。值得推广。
　　[关键词]三点定位法；弧线形截骨；下颌角肥大；口内入路
　　[中图分类号]R782.2[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）07-1005-03
　　
　　Transoral Approach Three Point Localization Curve Shape osteotomy for the treatment of Mandibular Angle Hypertrophy
　　LAN Zhen-xing,GAO Lan-xiang,JIANG Yang,TANG Kai-sen,HE Bin
　　(Department of Dosmetology of Henan Electric Power Hospital,Zhengzhou 450002,Henan,China)
　　
　　Abstract： ObjectiveTo introduce a new approach for treatment of mandibular angle hypertrophy-transoral approach three point localization curve shape osteotomy.Methods68 patients with mandibular angle hypertrophy were choosed to be operated by transoral approach. Tissues around mandibular angle was dissociated extensively. Set the intersection of mandibular angle ascending branch anterior border decurrent extension line and the inferior border of mandible as point A, the intersection of parallel lines of biteplane andthe posteromarginal of mandibular angle ascending branch as point B, the original mandibular angle as point C, the new mandibular angle as point D, to set a perpendicular which goes through point C on the line AB, then to set point D on the perpendicular above point C about 1 or 2 cm, and finally to cut the bone following the curve which goes through point A,D,B.ResultsNo complications such as injury of facial nerve, oral lips numbness, bone fracture and facial asymmetry. 97% of patients were satisfied.ConclusionTo compare with other methods, the new method of the three point localization curve osteotomy has much more advantages, it"s safer and more effective and it"s worthy of widely spreading.
　　Key words:three point localization method; mandibular angle hypertrophy; transoral approach
　　
　　下颌角肥大临床较为常见，中国人下颌角肥大的发生率较高。随着生活水平的提高，人们要求通过整形手术来改变脸型的人也日益增多。下颌角肥大矫治术已经成为21世纪美容外科的时尚手术之一。矫治下颌角肥大的手术方法众多，但各有优缺点。笔者在近几年的临床工作中，用过不少手术方法矫治下颌角肥大，但感觉实施的68例，经口内入路三点定位弧线形截骨的方法，矫治下颌角肥大效果更好。该方法在截骨前就已确定了新下颌角点的位置和要截除下颌角的两端点及截骨线，避免了两侧截骨过量或不足，不对称等。安全性大，效果好，值得推广。现将其手术方法及优点介绍如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1临床资料：2001年4月～2007年4月，经口内入路治疗下颌角肥大共68例。其中男3例，女65例，年龄最小19岁，最大44岁,先天性不对称2例。
　　1.2术前检查：①测量上、中、下面部的宽度及头面的长度，有利于设计头面部长、宽的比例，面中宽与下颌宽的比例；确定截去下颌角的宽度；②检查下颌角的角度、厚度及外翻程度，咬肌发达程度；③检查下颌角处皮下脂肪厚度及丰满程度；④拍头颅正、斜、侧位片，或利用CT三维成像技术,了解下颌角的肥大程度。
　　1.3 术前设计：根据求美者的脸型及要求与其进行充分的沟通，参照下颌骨正、侧位片确定需切除下颌角的长度及宽度以及是否去除咬肌及颊脂垫等。一般设计出术后面中部宽与下颌宽的比例为1.33左右。双侧下颌角的距离符合中国人男性两下颌角间宽为（108.67±0.26）mm,女性两下颌角间宽为（103.76±0.27）mm。柳大烈教授报道的下颌角的角度为105～115°，较为理想。
　　1.4 麻醉：气管内插管麻醉或下齿槽神经阻滞+局部浸润麻醉。
　　1.5 手术方法
　　1.5.1切口：切口在下齿龈槽外侧（下颌骨升支下前缘外侧至第一前磨牙），距牙龈至少1cm。用11号刀片切开粘膜、骨膜，长约4cm，用光导拉钩拉开切口，用骨膜剥离器从骨膜下剥离直达下颌角处，此时操作注意勿损伤颏神经血管束、腮腺导管。剥离至下颌角时用下颌角分离器将下颌角内侧骨膜及附着的翼内肌适度剥离，使下颌角后部软组织充分游离。
　　1.5.2 截骨：应用三点定位弧线形截骨。操作要点：确定截骨线：把下颌骨升支前缘向下的延长线与下颌骨下缘的交点处设为A点；把咬合平面的平行线与下颌骨升支后缘的交点处设为B点。A、B两交点之间的连线即为确定的安全截骨线。把原下颌角设为C点。拟确定新的下颌角设为D点。怎样才能确定新的下颌角点的位置呢？这就是三点定位弧线形截骨方法的特点。在原下颌角C点至安全截骨线（A、B两点的连线）设置一条垂线，在垂线上距原下颌角C点约1～2cm处,确定一点为新的下颌角点，即D点。用小圆钻头分别在A、B、D三点处各钻一小孔作为固定标志（如图1）。设置锯片与手柄的角度为120°，与截骨线成45°。分别从安全线两端A点和B点用摆动锯弧形向新下颌角D点处截骨即可。截骨的宽度视下颌角肥大程度而定，一般应控制在1～2cm之间。少于1cm没多大意义，不如直接磨削；大于2cm易损伤下牙槽神经。截骨后为了使下颌体及下颌角处曲线更加光滑流畅，用柱状旋转锉磨削截骨面及两端。力求使下颌体光滑流畅，术后外观才自然，具有美感。截骨或磨骨时，助手用20ml注射器吸生理盐水在截骨面上边冲边吸，使骨渣彻底吸出。
　　1.5.3对侧同法施术。仔细检查确保两侧对称一致。
　　1.5.4创面冲洗缝合：冲洗创面后，检查无活动性出血时放置负压引流管，用1号丝线缝合骨膜及粘膜。根据引流量的情况决定什么时间拔出引流管，一般引流管的拔出时间为24～48h。
　　1.5.5 包扎：两下颌角及周围覆盖棉垫，弹力绷带加压包扎2天。松紧适度，太紧易导致皮肤坏死，太松起不到压迫止血作用。1.5.6术后应用消炎、止血药3～5天。
　　
　　
　　
　　2结果
　　
　　68例手术。术后感染1例，经切开冲洗引流，2周后愈合。无面神经损伤、口唇麻木、骨折、不对称等。满意率占97%。无一例严重手术并发症发生。典型病例治疗情况如图3～5。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 病因：下颌角肥大多为先天性遗传或后天不良习惯所致。
　　3.2 发病率：下颌角肥大临床较为常见，中国人下颌角肥大的发生率较高，需要整形手术者也多。
　　3.3 下颌角肥大常表现为颜面呈方形或向下突出的外观，面部轮廓显示呈“国”字形态或上小下大的“由”字形态。一般以骨性肥大为主。伴或不伴有咬肌肥大和颊部丰满等。
　　3.4 手术入路：下颌角肥大矫正手术一般有以下三种手术入路方式：口外入路、口内外联合入路和口内入路。目前口外入路很少采用,大多采用口内入路。口内入路去除下颌角常用的方法有：下颌角直线形截骨、双直线形截骨、弧线形截骨、三角块截骨、下颌角外板矢状劈开术、磨骨去下颌角及去除部分咬肌等。
　　3.5 口外入路：优点：手术野暴露好，易操作。缺点：需切开皮肤、肌肉，皮肤表面留有瘢痕。切口离面神经下颌缘支近，易损伤下颌缘支及血管。去除咬肌难度大，更难以去除颊脂垫。
　　3.6 口内入路：优点：最大优点是因切口在口内，皮肤表面无瘢痕。操作是在骨膜下进行，不切开肌肉，所以很难损伤到面神经下颌缘支及大的血管，术中出血少。去除部分咬肌、颊脂垫方便，对下颌体厚者易磨削。缺点：手术视野空间小，操作困难，需有熟练的手术技巧。切口易污染，引起切口感染。
　　3.7 口内入路下颌角直线形截骨、双直线形截骨、三角块截骨、磨骨去下颌角的优缺点：①直线截骨、三角块截骨，优点是操作简单；缺点是因为截骨线呈直线，截骨后截骨线两端残留有一定的角度（如图2中的角AEF），形成新的突起（即第二下颌角）明显；要想去除新形成的突起，需磨去大量的骨质，易造成下颌体骨折。截骨宽度也不易掌握，易造成截骨过量，下颌角处凹陷；没有下颌角，也就没有曲线，将来影响美观；②双直线截骨效果虽好，但操作技术难度大，需有相当经验的医生操作，且操作不当易造成截骨后两侧形态不良；③单纯磨下颌角，优点是操作更简单；缺点是只能磨去骨外板，残留内板较薄，有棱，手感差。
　　
　　3.8 口内入路三点定位法弧线形截骨矫治下颌角肥大的优点：①截骨前就先把A、D、B三个关键点确定，再依A、D、B三点设计并确定了截骨线；操作时分别从安全线两端A点和B点用摆动锯弧形向新下颌角D点处截骨；所形成的AD、BD截骨线是两个小的弧形截骨线，AD、BD两个小的弧形截骨线连在一起就形成ADB大的弧形截骨线；因为截骨线呈弧形，截骨后截骨线两端残留角度不明显（如图1的A点处），截骨线两端留下的而是弧度；所以截骨后新形成的下颌角自然成弧形，符合下颌角处自然弧形的规律；②因为是弧线形截骨，截骨后截骨线两端残留角度不明显，所以新形成的突起（第二下颌角）也不明显，不需磨去过多下颌体，就使曲线自然流畅；③避免了直线截骨、三角块截骨后，截骨线两端残留有一定的角度，新形成的突起（即第二下颌角）明显；要想使新的下颌体曲线流畅，需要磨削大量的骨质，这样易造成下颌体骨折；用三点定位弧线形截骨法，不需要磨削大量的骨质，就使下颌体曲线流畅，避免了下颌体骨折的发生；④用三点定位弧线形截骨法，在截骨前就已确定了新下颌角的位置和要截除下颌角的两端点及截骨线，避免了两侧截骨过量或不足，不对称等；克服了用其它截骨方法截骨宽度不易掌握等缺点；⑤因是在安全区以外弧形截骨，截骨线远离下牙槽神经，避免了损伤下牙槽神经；⑥对于低角型下颌角肥大者，行单纯下颌角截骨术，侧面观形态虽改变，但正面观形态改变不大；要想使正面观形态好，需行下颌角外板矢状劈开术效果更佳。这样相当于两个手术，操作难度大，手术时间长；用三点定位弧线形截骨法可一次完成；截骨后不需磨削太多的骨质，即可使下颌角处光滑、曲线流畅（如图3～5）；⑦单纯磨下颌角，虽然操作更简单，但是只能磨去骨外板，残留内板较薄，手感差。对下颌角极度肥厚及外翻者效果不佳。而用三点定位弧线形截骨法矫治下颌角肥大，比其它方法治疗下颌角极度肥厚及外翻者效果更佳。
　　综合上述口内外入路去除下颌角各种方法的优缺点比较，我们认为应用口内入路三点定位弧线形截骨法矫治下颌角肥大，优点多，安全性大，效果好，易被求美者接受，值得推广。
　　
　　[参考文献］
　　[1]周智,柳大烈,刘志刚,等.汉族人下颌角测量及其数据相关性分析[J].中国美容医学，2006，15(8):936-939.
　　[2]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999：885.
　　[3]柳大烈,查元坤.现代美容外科学[M].2版.北京:人民军医出版社,2002:953-955.
　　[4]宋儒耀,方彰林.美容整形外科学[M].3版.北京：北京出版社，2002：953-955.
　　
　　[收稿日期]2008-04-28[修回日期]2008-06-30
　　编辑/张惠娟