腹股沟疝无张力修补术【无张力疝修补术治疗58例腹股沟疝体会】

　　[摘要]目的分析探讨无张力手术方法修补腹股沟疝气的疗效。方法分析我院2006年1月至2010年1月58例腹股沟疝患者行无张力疝修补术后恢复情况,住院天数,并发症,复发率。结果平均住院天数3天,手术时间平均40分钟,下地时间术后6小时,2例术后疼痛,1例因前列腺增生发生术后尿潴留,无阴囊血肿,无切口感染。结论根据疝囊颈大小选择平片修补或者疝环充填无张力疝修补术是符合人体解剖的理想术式,术后并发症少,复发率低,安全可靠。
　　[关键词]腹股沟疝;无张力修补;平片;网塞
　　[中图分类号] R256.45 [文章标识码]A[文章编号]
　　
　　腹股沟疝是普外科常见病,发病原因有两点:一是腹壁组织薄弱,二是腹内压增高。手术是治疗疝气的理想方法,手术方法很多,基本方法有单纯疝囊切除和高位结扎术(适合于儿童和成人小型腹股沟疝),疝修补术(适合成年人腹股沟疝,复发疝),疝成形术(腹壁缺损严重的巨大疝)等[1],早期修补方法为张力性修补,疝囊高位结扎相同,不同的是有的加强腹股沟管前壁(Ferguson法),有的加强腹股沟管后壁(Bassini法,McVay法,Halsted法)。1986年美国医师Lichtenstein首先提出无张力修补术。目前常用的有平片式无张力疝修补和疝环充填式无张力疝修补术[2]。我科自2003年使用北京天助畅公司善释补片平片及网塞治疗腹股沟疝取得良好效果,现统计2006年1月至2010年1月58例腹股沟疝患者行无张力疝修补术后恢复情况。报告如下:
　　1临床资料和方法
　　1.1一般资料:58例患者中,男51例,女7例;年龄27～69岁,平均53岁。腹股沟斜疝55例(单侧53例,双侧2例),直疝3例,按照Glibert-Rutkow-Robbins分型法,58例病人Ⅰ型疝3例,Ⅱ型疝14例,Ⅲ型疝28例,Ⅳ型疝10例。伴有高血压病8例,冠心病9例,糖尿病2例,均治疗病情稳定后手术。连续硬膜外麻醉或局麻。
　　1.2平片及网塞补片由北京天助畅医疗技术有限公司提供(材料成份为医用级聚丙烯,植入后能促进快速的纤维细胞反应,形成胶原细胞及人工筋膜。该补片与组织相溶性良好)。
　　1.3 手术方法
　　采用硬膜外麻醉,或局麻。手术切口同传统疝修补术切口,切开腹外斜肌键膜后,注意保护髂腹股沟神经,充分游离,清晰地显露疝囊,疝囊颈及腹横筋膜等结构,显露耻骨结节内下方以远>2cm,上方显露腹横肌弓状下缘至少2～3cm,疝囊游离应达疝环远侧3～4cm。游离后远侧不作过多解剖,近端高位结扎或封闭后旋转内翻折入。较大的疝,疝囊颈直径大于1.0cm的直疝及疝囊颈大于2厘米的斜疝病人置入网塞。术中清晰地显露疝环,根据疝环的大小选择网塞的型号和数量。网塞置人后最为理想的状态是自然展开的外瓣刚好卡在疝环的深面,并与疝环边缘适当重叠,做周边间距0.5-0.8cm的间断缝合固定。如果疝环处粘连较重也不必强求,可将外瓣与疝环的浅面边界做重叠0.5cm的周围间断缝合,同时置人网片,分别固定于骼耻束、陷窝韧带、耻骨结节、腹直肌鞘外缘及腹横肌弓状下缘等坚韧组织上,注意:缝合网片时注意避开神经,避免将神经结扎引起术后并发症。疝囊颈直径小于1.0cm,或经济上困难者,可单纯置人网片。网片要足够大,以满足覆盖范围的要求。在内下方覆盖超过耻骨结节1-2cm,并缝合固定于其上内方的腱膜组织上。网片上方超过腹横肌弓状下缘大于2cm,采用连续缝合或间断缝合,针距0.5-0.8cm。对于腹内压增高因素未能完全去除的病人,以及骼耻束及腹横筋膜毁损、极度松弛的病人,我们按如下方法处理。在下方沿骼耻束走行缝合,于网片的内端下缘将其缝合于陷窝韧带、耻骨梳韧带的内侧起始部,从网片的最尖端将网片置于联合触及腹横肌弓状下缘的深面做针距1-1.5cm的重叠间断”U”型叠瓦状的缝合,其它层次缝合同传统方式。术后常规应用抗生素3-6d,术后6h离床活动,7-9天拆线。
　　2结果
　　 本组58例病人中平均住院天数3天,手术时间平均40分钟,下地时间术后6小时,2例有局部的异物感或腹股沟区不同程度的疼痛,经治疗后一周症状消失,1例因前列腺增生发生术后尿潴留,无阴囊血肿,2例出现切口皮下脂肪液化,无切口感染,随访5个月-2年无1例复发。
　　3 讨论
　　3.1 传统的疝修补术
　　传统的腹股沟疝修补术经过不断变革更新,已发展出很多术式,已经相当成熟,但最终在并发症和复发率上难以突破,究其原因是因为它破坏了人体正常的解剖关系,把腹横肌和腹股沟韧带两种不同组织强行缝合在一起,无法达到生理愈合,并且局部张力高,术后紧绷感及疼痛无法环节,术后卧床时间长,3个月以后才能从事体力劳动,复发率高,给病人带来新的痛苦。
　　3.2 无张力修补术
　　无张力修补术符合人体生理及解剖特点,应用了物理学中压强的原理,使腹内压不集中于内环口,而是分散在网塞和补片上,使压力分散在各个方向,降低复发率,据统计无张力疝修补术广泛开展以来,疝的复发率已从传统的10%～15%下降至0.5%～2%。我自己的经验有以下几点[3,4]:(1)充分的暴露及精细的解剖,满足探察及修补的需要,切口略长不追求小切口,这样才方便于清晰的解剖腹股沟区,确保植入物放置的精确性及覆盖的范围。小切口手术并不等于微创,反复过度地牵拉反而加重组织的损伤,且不利于充分探查。我们主张切开腹外斜肌键膜后充分游离,清晰地显露疝囊,疝囊颈及腹横筋膜等结构,(2)整体修补腹股沟区腹横筋膜板层,网片的覆盖范围应当覆盖整个腹股沟区,并与周围的坚韧组织适当重叠,固定网片时注意避开神经,避免将神经结扎引起术后并发症。(3)正确判断疝环的边界,固定网塞于病缺损边缘且有足够强度的组织之上,并适当的重叠。(4)网片及网塞均需确切缝合,缝合间距不应过大,并合理使用缝线。(5)固定于耻骨结节处的腱性组织上,不可缝于骨膜上,否则可引起术后长期疼痛。
　　无张力修补术与传统术式相比痛苦小,操作简单,恢复快,并发症少,复发率低,近几年补片材料大幅度降价,经济实惠。根据疝囊颈大小选择平片修补或者疝环充填无张力疝修补术是符合人体解剖的理想术式,安全可靠,已成为腹股沟疝修补的主流手术。
　　参考文献
　　[1]王广义,杜晓宏.无张力疝修补术-外科治疗的新趋势[J].吉林医学,2003,2:24.
　　[2]黄玉海,杨萍. 腹股沟疝治疗进展[J]. 临床和实验医学杂志,2009,(02).
　　[3]钱礼.腹部外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:26-28.
　　[4]吴阶平,求法组.黄家驷外科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2000:906-923.