软组织缺损 皮能快愈敷料在皮肤软组织缺损伴部分肌腱外露的临床应用

　　[摘要] 目的 探讨皮肤软组织缺损伴部分肌腱外露的治疗时应用皮能快愈敷料(皮耐克)修复的治疗效果。方法 两组皮肤软组织缺损的治疗效果;治疗组: 皮能快愈敷料修复组20例,采用皮能快愈敷料与自体刃厚皮片复合移植。对照组:VSD(一次性负压封闭引流技术)应用创面,20例。对比评估两组肉芽生长情况及骨外露的封闭情况，植皮区皮肤的存活情况。结果 两组病例皮肤软组织缺损的肉芽生长良好，皮能快愈敷料(皮耐克)组的刃厚皮片存活良好，但VSD(一次性负压封闭引流技术)应用创面的肌腱外露未封闭，刃厚皮片移植的肌腱外露处未存活。结论 皮能快愈敷料与自身刃厚皮片复合移植治疗皮肤软组织缺损伴部分肌腱外露的效果好。
　　[关键词] 皮肤软组织缺损； 肌腱外露； 皮能快愈敷料； VSD
　　[中图分类号] R622[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-087-01
　　
　　目前各种创伤常见，如：交通事故，工业创伤等。创伤较复杂时如伤及肌腱与骨骼,大多数病人不愿接受复杂而创伤大的手术方法皮瓣修复处理, 近年来，随着生物材料学等相关学科的迅猛发展，皮能快愈敷料复合自体刃厚皮片移植作为一种新方法开始在临床得以应用。柳州市工人医院烧伤整形外科于2008-2010年在临床上随机采用此二种方法修复皮肤软组织缺损伴部分肌腱外露病例，并作比较研究，认为皮能快愈敷料复合自体刃厚皮片移植为创伤后皮肤软组织缺损部分肌腱外露的治疗提供了一种新的手段，更具有推广价值。现报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料:病例患者40例：男性33例、女性7例,年龄22～53岁,车祸伤26例，工作中受伤14例。均伴有部分肌腱外露。以入院时间为序，按随机数字法将患者分为治疗组和对照组，治疗组20例，采用皮能快愈敷料复合自体刃厚皮片修复创面；对照组20例，采用VSD(一次性负压封闭引流技术)修复创面。两组患者性别、年龄、损伤程度和面积等差异无统计学意义，具有可比性。按国务院《医院管理条例》规定对患者的治疗及风险进行如实告知，患者对治疗均签署知情同意书，治疗方案经过医院医学伦理委员会批准。
　　皮能快愈敷料由广州市济源生物科技有限公司提供（PN-F82060加强型， 规格：82mm×60mm或82mm×120mm）；VSD(一次性负压封闭引流技术)由武汉维斯第医用科技有限公司提供。
　　1.2 手术方式:治疗组:首先对皮肤软组织缺损创面进行清创、止血。根据创面的形状与面积,选用合适的皮能快愈敷料（皮耐克），首先将皮能快愈敷料（皮耐克）泡在生理盐水20-30分钟，软化后将其覆盖于创面，硅胶膜面朝上,然后将皮能快愈敷料（皮耐克）边缘与皮肤处缝合起来，硅胶膜面处打孔引流。覆盖纱布、棉垫,轻轻压迫、固定。术后常规换药，如有积液则扩大引流孔引流，2-3周再次手术：去除硅胶膜，见红色的良性肉芽组织,刮出其上的肉芽膜，再在其上移植自体刃厚表皮。对照组: VSD组:常规消毒铺巾后,按下列程序操作:1)清除创面的坏死组织和异物,敞开死腔;按创面大小和形状修剪VSD,大的创面可能需要2块或多块,材料与材料连接处及材料与创缘连接处用丝线间断缝合,使材料与材料、材料与创面连成一整体,便于封闭;2)填充和封闭:把带有引流管的VSD填入创面或置入引流腔内,确保VSD与全部需要引流的创面充分接触,引流管可以从创口直接引出或从周围正常组织另戳孔引出,擦干创面周围皮肤,用薄膜粘贴密封整个创面;3)开放负压:将引流管接通负压装置,开放负压。如果引流管较多,可使用三通接头将多根引流管串接至1～2个负压装置。引流7～10天。拆除VSD后移植刃厚皮片。
　　1.3 典型病例:患者,女,45岁,因车祸伤右手、右前臂3小时入院。入院查体:见右手2-5指毁损，右前臂下端前面12×8cm大小的皮肤软组织缺损伴部分肌腱外露创面,诊断: 右手2-5指毁损，右前臂皮肤缺损伴肌腱外露。手术给予清创止血后,采用皮耐克修复，3周后自体刃厚皮片覆盖。术后植皮区存活。皮片外观好。见下图1，2，3：
　　 图1图2图3
　　2结果
　　评估皮肤软组织缺损伴部分肌腱外露的创面肉芽是否覆盖，皮片是否全部成活。结果:两组病例中肉芽治疗组均覆盖创面, 对照组肉芽未覆盖肌腱外露创面，还需二期处理，两组病例治疗效果比较见表1。
　　表1两组病例治疗效果比较
　　3 讨论
　　3.1 皮肤软组织缺损是受伤后较常见的情况,常合并有肌腱、骨的外露,修复起来较复杂，也较困难，以往的手术方法治疗方法是：如没有骨的外露则使用皮片（包括中厚及全层皮片）来覆盖封闭创面，如有肌腱、骨的外露则使用皮瓣修复,但皮瓣修复的方法造成创伤大，修复的皮肤软组织缺损区外形差，臃肿，有明显的功能障碍，供皮瓣区外形差。
　　3.2 负压封闭引流的原理和机制 VSD(一次性负压封闭引流技术)是1992年德国Ulm大学创伤外科Fleischman医师首创引流技术,以泡沫材料作为创面与引流管的中介物,可达到全创面引流,并使引流物经泡沫材料与引流管隔开,不易堵塞引流管。完全封闭是持续负压引流的前提,同时薄膜使创面与外界隔开,防止污染和感染,此外高负压状态,可消除组织水肿,改善局部血循环,刺激肉芽组织生长[1-2]。VSD主要适用于各种创面或软组织感染,如大面积皮肤缺损、开放性骨折合并软组织缺损、慢性伤口长期不愈或愈合不良、褥疮、各种感染创面长期不愈、腹腔内感染需引流者。VSD具有普通引流术无法比拟的优点大大减少了患者的创面愈合时间、患者的痛苦及住院费用;减少了医护人员的工作量;提高了病床周转率;减少了院内感染机会[1-3]。本结果还提示,VSD与常规换药处理相比,能提高后继的植皮疗效,可能与VSD缩短创面清洁所需时间和改善创面的植皮条件有关。同时减轻医生的换药的工作量，减少患者的医疗费用。但如有肌腱、骨外露时则不能完全封闭创面。
　　3.3 现代的组织工程皮肤包括自体或异体培养的表皮片真皮替代物及含表皮和真皮双层结构的皮肤替代物3种。其中真皮替代物多应用于全层皮肤缺损。理想的人工皮肤应包含表皮和真皮两层结构并且应当最大限度的满足下列优点:两者之间连接紧密;具有柔韧性和一定的机械强度,移植到创面后很快即与创面良好贴附;安全、不携带病毒;表皮和真皮成分能尽快完成自身增殖、分化和功能成熟,形成更接近于生理的永久性的皮肤替代物等等。
　　3.4 皮能快愈敷料（皮耐克）[4-6]是由日本GunzeLimited公司生产,由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物,用于全层皮肤缺损的真皮重建,能够遮盖住暴露的骨和肌腱;皮耐克的主要成分为来源于猪腱的无末端胶原, 皮能快愈敷料贴附后2～3周有纤维母细胞和毛细血管从创面母床和周边组织侵入皮耐克的胶原蛋白海绵层,胶原蛋白逐渐被降解并被新生的肉芽组织所代替。一般在2～3周时在新生的肉芽组织上植入刃厚的薄层表皮.皮耐克是一种新型“双层结构人工皮肤”。
　　3.5 采用薄的表皮,取皮部位损伤小, 色素沉着轻,愈合快,疤痕少。创面的修复应用大张自体中厚皮，但常常受自体皮源不足的限制，且取皮区愈合后留有大量的瘢痕[7]。
　　参考文献
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