【蒂部表面植皮法在逆行岛状皮瓣中的应用】皮瓣和植皮有什么区别

　　[摘要] 目的 探讨蒂部表面植皮术对逆行岛状皮瓣成活的影响。方法 回顾性分析28例逆行岛状皮瓣修复四肢软组织缺损的临床效果,其中蒂部直接缝合15例,游离植皮术覆盖蒂部13例。结果 蒂部表面植皮覆盖组有1例术后出现轻度肿胀,经过去除敷料后缓解,13例皮瓣全部成活,皮瓣危象发生率7.8%;蒂部直接缝合组有3例出现不同程度皮瓣淤血肿胀、水泡,拆开蒂部缝线后好转,1例出现动脉危象完全坏死,皮瓣危象发生率26%。结论 在处理逆行岛状皮瓣蒂部时,采用游离植皮术覆盖蒂部的皮瓣,具有较高成活率,危象发生率低。
　　[关键词]逆行皮瓣;移植;并发症;植皮术
　　[中图分类号]R622+.1[文献标识码]A[文章编号]
　　
　　 肢体的创伤常常合并皮肤、软组织的缺损,或伴有肌腱和骨外露,经常需要利用皮瓣进行修复,逆行岛状皮瓣手术操作相对简单,临床应用较多。皮瓣蒂部处理是该手术的关键,处理的好坏将直接影响皮瓣的成功率。2003年12月～2008年3月,我院采用逆行岛状皮瓣修复四肢软组织缺损28例,其中应用植皮覆盖皮瓣蒂部13例,效果满意,报道如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　蒂部植皮13例,男8例,女5例,年龄15～56岁,平均年龄32岁,腓肠神经营养血管逆行皮瓣5例,尺动脉腕上皮支皮瓣4例,骨间背动脉逆行皮瓣4例,皮瓣面积3.5cm×5.0cm~6.0cm×15.0cm;蒂部直接缝合15例,男11例,女4例,年龄15～56岁,平均年龄32岁,腓肠神经营养血管逆行皮瓣8例,小腿内侧逆行皮瓣2例,骨间背动脉逆行皮瓣3例,尺动脉腕上皮支皮瓣2例,皮瓣面积4.3cm×4.5cm~7.5cm×13.5cm。
　　1.2手术方法
　　根据创面的大小和形状以及部位设计逆行岛状皮瓣,首先确定皮瓣的旋转点和轴线,然后设计皮瓣的形状和大小。先切开蒂部皮肤并在皮下向两侧游离,在蒂部一侧切开深筋膜,找到蒂部血管穿支。沿着皮瓣轴线和皮瓣的边缘切取皮瓣,皮瓣深筋膜下分离,保留宽3.0cm的蒂,使轴性血管包含在蒂内。蒂部植皮一般取中厚皮覆盖,不予以打苞加压,以免影响皮瓣血供。在植皮时如果皮瓣蒂部不平整,在凹陷处缝合皮肤使皮片尽量与蒂部组织贴合。皮瓣创面彻底止血,放置引流。较小的供区可直接缝合,不能缝合的供区取中厚皮片植皮覆盖。
　　1.3结果
　　蒂部植皮组1例术后10小时出现肿胀,颜色发暗,解除敷料后逐渐好转,所有蒂部植皮的皮瓣全部成活,植皮区愈合良好。蒂部直接缝合组3例术后20~72h皮瓣出现不同程度肿胀、淤血和水泡,予以完全拆除蒂部缝线,应用消肿药物及抬高患肢处理缓解。敞开的蒂部均二期植皮覆盖,其中有1例皮瓣最终1/4面积浅层坏死,二期清创植皮愈合。蒂部直接缝合组1例术后48小时发生淤血肿胀,拆除蒂部缝线解除压迫后无好转,最终完全坏死该做其他皮瓣覆盖创面。蒂部植皮组血管危象发生率7.8%,皮瓣成活率100%;蒂部直接缝合组皮瓣血管危象发生率26%,皮瓣成活率92%。
　　2 讨论
　　2.1 肢端软组织缺损的修复方法选择 四肢远端软组织缺损常常合并骨、肌腱外露,通过简单的清创、植皮手术往往不能覆盖创面,常需要利用皮瓣来修复创面[1,2]。常用的修复方法主要有健肢(或者躯干)交叉皮瓣、同侧患肢远端蒂逆行岛状皮瓣等、吻合血管的游离皮瓣。游离皮瓣虽具有供区隐蔽、一次完成手术等优点,但手术操作较复杂,需吻合血管,手术风险大,在基层医院难以开展。健侧肢体交叉皮瓣术后肢体处于强迫体位,给患者的生活带来很大的不便,而且需要二期断蒂手术,疗程较长,影响肢体的功能恢复,该法仅做为其他方法不能修复时的替代方法。随着逆行岛状皮瓣在临床上的广泛应用,为复肢体远端皮肤软组织缺损提供了一种重要的治疗手段。同侧肢体逆行岛状皮瓣由于具有手术一次完成、无需血管吻合、手术操作简单、手术成功率高、供受区皮肤质地接近及体位舒适等优点,在修复手足部皮肤软组织缺损应是优先考虑的方法。总之应根据皮肤软组织缺损的部位、形状及大小选择适合的皮瓣,遵循“宁简勿繁、宁近勿远、能同勿异、宁带蒂勿游离”的原则[3]。
　　2.2 影响逆行岛状皮瓣成活的因素 逆行岛状皮瓣转移术后的成活有赖于动脉血流的有效灌注压和静脉血良好的回流。逆行岛状皮瓣的动脉血供,因动脉内无瓣膜,动脉血可通过逆行供应,很少出现动脉危象。皮瓣内静脉回流也与正常相反,但静脉内有瓣膜防止血液逆流,故皮瓣内静脉回流成为皮瓣存活的关键因素,逆行岛状皮瓣术后导致皮瓣坏死的主要原因为静脉回流障碍[4,5]。要保证皮瓣有效的动脉灌注逆行岛状皮瓣虽然不受皮瓣长宽比例的限制,但是在设计皮瓣时应严格按照皮瓣的点、线、面设计原则设计并切取皮瓣,不超范围切取皮瓣。逆行岛状皮帮的静脉回流是非生理方式回流,有“瓣膜失效”和“迷宫式”方式进行回流,“瓣膜失效”为主要方式,另外还有微静脉系统回流也发挥一定作用[6]。肢体浅静脉干的主要功能是收集肢体远端的静脉血,是静脉回流的快捷通道。因此,逆行皮瓣蒂部通畅的浅静脉能将肢体远端的静脉血导入皮瓣内,由于皮瓣近端口已被切断结扎,静脉血在皮瓣内凝聚,压力增加,而加重逆行皮瓣的正常静脉回流负荷。所以对于含有浅静脉的逆行岛状皮瓣,在底部结扎浅静脉干或者将浅静脉的近端与正常的回流静脉吻合能够减少静脉回流障碍的发生[3]。
　　2.3 逆行岛状皮瓣蒂部处理方法 蒂部是保证皮瓣的成活的咽喉,要保证良好的静脉脉回流,必须保证蒂部宽松无张力。逆行岛状皮瓣通常情况下采用明道处理蒂部比较安全,但是皮瓣常需要旋转180度来覆盖创面,蒂部往往会出现臃肿,即使明道处理也常常导致蒂部两侧皮肤无法直接缝合。既要保证蒂部无张力,又要保证蒂部组织能够被完全覆盖,通常在设计皮瓣时皮瓣的尾部设计成窄皮条,在逆向转移后正好插入皮瓣蒂部两侧皮缘之间缝合。但是有时候为了保证充分的经脉回流,保留足够宽度的筋膜蒂是必须的。皮瓣的蒂部除了含有深筋膜及轴心血管外,保留一定厚度的浅筋膜有利于静脉回流[7]。作者在处理皮瓣蒂部时都采用了明道,根据术中蒂部两侧皮肤的张力情况采用了直接缝合或者植皮覆盖。15例虽然术中认为皮肤张力不大而采用了直接缝合。但是术后还是有4例出现了静脉回流障碍,3例通过及时拆开缝线解除压迫后而挽救皮瓣。主要原因可能是术后蒂部组织肿胀积血导致张力增加造成的。而蒂部植皮组仅有1例出现轻度肿胀,所有皮瓣均完整成活,说明在覆盖皮瓣蒂部组织时,选择蒂部表面植皮是一种比较可靠的方法。
　　2.4 蒂部表面植皮注意事项皮瓣蒂部表面植皮不同于一般的植皮术,不能够打苞加压包扎。旋转后的蒂部组织避免严重扭转,尽量使组织平整。植皮选择中厚皮肤为佳,皮片的面积不要太小,但缝合后皮片要有轻度张力。皮片上要以尖刀戳大量小孔,有利于皮片下方的积血渗出。如果蒂部组织不平整,可以将皮片与深部组织缝合一针,使皮片能够很好的与底部组织贴合。在包扎时,以棉垫松弛均匀包扎。
　　 总之,蒂部处理的好坏是决定逆行岛状皮瓣成功的关键。采用蒂部表面植皮术覆盖蒂部组织是一种有效安全的方法,皮瓣静脉回流障碍发生率低。
　　
　　参考文献
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