漫谈辨证论(施)治这个茨木_漫谈中医的辨证(十九)

　　清代医家吴鞠通，继叶天士卫气营血辨证方法之后，又根据《内经》三焦部位划分的概念，创立了温病的“三焦”辨证方法。它以三焦为纲，将温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证，并将卫气营血的分证贯穿其中，着重阐述三焦所属脏腑在温热病发生发展过程中的病理变化、证候表现及其传变规律。
　　三焦部位的划分，以胃上口至胸部为上焦；脐以上的腹部为中焦；脐以下的腹部则为下焦。上焦病证主要包括肺和心包的病变，中焦的病证主要包括脾与胃的病变，下焦病证则包括肝与‘肾的病变。三焦病变的传变规律，一般是自上而下的，即由上焦开始，传人中焦，终于下焦，这种情况称之为“顺传”，标明病情由浅入深，由轻人重的病理进程。若病变开始在上焦肺而直接传入心包的，便称为“逆传”，表明热邪炽盛，病情危重。所以说，病在上焦虽然病位较浅，病情较轻，但上焦病有在肺和在心包之别，若在心包，虽是上焦之病也属深重。此外，三焦病证的传变并不是固定的。如病在上焦，经治而愈，即不会传变，也可能是上焦病证未愈又见中焦病证，或上焦病径直传人下焦者；或中焦病证未愈而又出现下焦病，或发现开始即见有下焦病证的；也还有病邪弥漫三焦病证交互出现的。因此，对三焦病证的判断，应根据临床见症，综合分析。
　　三焦辨证与卫气营血辨证都是用于温热病的辨证方法，就辨证的内容来看，也有很多相同之处。如上焦肺的病变，有表证的，相同于卫分范围；热壅于肺而无表证的，则属气分范围。但气分证并不就等于热壅于肺，因为中焦脾胃的病变，亦属于气分范围。另如，邪人心包的病变可属于营分的范围，因两者均有营阴耗损和神志方面的症状。但热入心包的神志症状更严重，且有痰热内闭之象，故两者的具体证治是有所区别的。再如下焦肝肾的病变与热入血分的证候，虽然都属于病邪深入阴分的证候，但两者也有明显的区别：前者是肝肾阴伤，其证属虚，临床以身热颧红、手足蠕动或瘛�、舌绛苔少等为辨证的主要依据；后者则是热迫血溢，其证属实，以身热神昏、手足抽搐或蠕动、发斑发疹、吐血衄血、舌质深绛等为辨证的主要依据。总之，卫气营血辨证，从横的方面标明温热病由浅入深的传变层次，其证候表现包含了三焦中某些证候的类型；三焦辨证从纵的方面标明温热病由上至下的传变途径，其临床表现也包含了卫气营血的某些证候类型。临床运用必须将两者结合起来，方能相得益彰，从而全面地指导温病的辨证论治。
　　温热病是多种急性热病的总称，有着多种类型，如风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温、温毒、温疫等。尽管类型很多，但就病变性质而论，可分为温热与湿热两大类。湿热与温热虽有共同之处，但也有不同之点，因为湿热以湿为主，湿为阴邪，易伤阳气；湿性黏滞，常留连于卫、气之间，不似热邪之易于伤阴，而成营血之热，且湿性重浊下流，常沿上、中、下三焦部位下传而自成规律，故湿热病用三焦辨证更较适宜。由于温热病中有关温热类病变的三焦辨证内容，多与卫气营血辨证相重复，故不予重复。本文仅就湿热类病变的三焦辨证作概要介绍。
　　按照三焦辨证，可将湿热病分为上焦湿热证、中焦湿热证、下焦湿热证三大类型。
　　上焦湿热证是湿热伤人的初起阶段，其证属表，病位在肺与皮毛。开始热象不明显，重点只在于湿，一般要在数日后才有明显热象。
　　临床表现以恶寒发热，或不发热，或午后发热，身热不扬，头重如裹，肢体困重等湿困肌表的症状为特点。由于湿困脾胃，又可兼见胸闷脘痞，纳呆不饥，肠鸣便溏等症状。由于湿热酿痰，蒙心包，还可表现为表情淡漠，神识呆滞，时昏时醒的症状。此外，舌苔多为白腻，脉濡缓。
　　本证虽在初起，但病不单在于表，而是表里同病；虽属温病性质，但初多湿重而邪热不甚，故在治法上自宜宣化表里之湿。若表湿较重的可疏散表湿，兼祛里湿，如藿香正气散方；若里湿较重者，可用宣化湿之法，如藿朴夏苓汤。
　　中焦湿热证是湿热病的中期阶段，是湿热郁阻脾胃，导致脾胃运化功能障碍，气机升降失常的一类证候。故中焦湿热证以消化道病变为主要临床表现。在此阶段，由于湿邪困阻，肺气不宣，其寒热模糊，头身重痛等上焦症状也可能同时存在。中焦湿热的形成，可因上焦湿热传来，也可因素体脾运不健，湿热内蕴，复感外界湿热之邪所致。
　　中焦湿热的临床表现，可见身热不扬，或汗出热退，继而复热，或午后热甚，肢体困重，或胸脘痞闷，呕恶不食，渴不喜饮，面色萎黄，或面目发黄，神呆少言，甚或神昏不清，尿短而赤，便溏不爽，或见白瘩，苔灰白带黄，脉濡数等症。治法总以清化湿热为原则，方如甘露消毒丹。若因湿热酿痰，蒙蔽清窍，神识昏糊者，治宜豁痰开窍，方如菖蒲郁金汤。发为白痦者，治宜宣化湿热，方如薏苡竹叶散。
　　中焦湿热可以有三种转归：一是湿热从阳化燥，转为温热病的气分证，或因邪热伤阴而为营血之证；一是从阴化寒，而发展为寒湿证；一是既不化燥，又未化寒，仍以湿热特点传人下焦，构成下焦湿热证。
　　下焦湿热证是指湿热侵及膀胱或小、大肠，导致水液代谢障碍，饮食传导功能失常的一类证候。它以二便不利为主要临床特点。在此阶段，由于水湿困阻，脾胃运化失司，中焦症状也可能同时存在。由于湿热证是湿热互结，热在湿中，在未化燥之前不会伤阴，所以下焦湿热，一般不损伤肝血。肾精，其病变部位主要在膀胱和大、小肠。
　　下焦湿热证的临床表现，可见小便癃闭，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头胀昏沉，神识昏迷，苔灰白黄腻，脉濡数等。
　　下焦湿热的治法，若邪在膀胱，主要表现为小便不利者，治以淡渗利湿法，方如茯苓皮汤；若湿热在大肠，主要表现为大便不通或溏滞不爽者，治宜导滞通腑法，方如宣清导浊汤。
　　张某某，男，65岁，1989年8月11日初诊。
　　雨后天晴，暑热湿邪交蒸，起居不慎，感邪致病。今觉身热头晕，胸脘满闷，周身酸楚无力，微有恶心，食欲不振，小便不畅。舌淡红，苔白腻，脉濡滑略数。此暑热外袭，湿阻中焦，气机不畅。当芳香宣化，辛开苦降之法。处方：佩兰9克，藿香9克，大豆黄卷9克，清半夏9克，厚朴、陈皮各6克，川连3克，六一散15克(布包)。一付。
　　二诊；药后遍体小汗，身热渐退，头晕已减，身楚亦轻，但仍脘闷，略有恶心。原方加草豆蔻3克，杏仁9克，3剂。药后病愈。