运用蠲痹汤治疗痹证经验浅谈 蠲痹汤

　　[关键词] 蠲痹汤； 痹证 　　[中图分类号] R255[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-124-01 　　 　　蠲痹汤组方特点：出自于（《医学心悟》）：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香。羌活 味辛、苦、温解表散寒，散表寒,祛风除湿,止痛,利关节。秦艽苦、辛、平、微寒，祛风湿、清湿热，止痹痛。当归 甘、辛、温，补血活血，调经止痛，润燥滑肠；川芎 辛、温，活血祛瘀，祛风止痛；乳香 辛、苦、温，活血定痛、行气通经、消肿生肌、止痛之功；独活 苦、辛、微温。祛风胜湿，通痹止痛。甘草 甘、平。补脾益气，缓急止痛，润肺止咳，泻火解毒，调和诸药。海风藤 苦、辛、微温。祛风湿，通经络，理气，止痹痛。木香 辛、苦、温。理气，桑枝 苦、平、微温。祛风湿，利关节，通经络。桂心 发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气。本方组合有祛风、除湿、散寒、活血、通络行气止痛，调中，是临床上治疗风寒湿痹的常用方剂。随着临床对中医药的深入研究，临床上蠲痹汤的运用范围不断扩大，以蠲痹汤为基本方随症加减，已扩展到临床多种疾病的治疗，并获满意效果。
　　1 病因及发病机制 《素问・痹论》篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。又说：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。说明外邪侵袭是痹证发生的外在因素。因风为阳邪，开发腠理，又具有穿透之力，寒邪借此力内犯，风邪又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪又借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪粘着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，拘急而痛，发为痹证。《春秋左传・昭公元年传》云：“风淫末疾”，就是指因受“风”而得的四肢关节疼痛的疾病。宋?窦材《扁鹊心书・痹病》：“风寒湿气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。”均说明外感风寒湿邪可引起痹证。又如《济生方・痹》篇曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。《诸病源候论・风痹候》说：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”。《内经》云：“粗理而肉不坚者，善病痹”，既指出了痹证的发生与人体正气亏虚，外感风寒湿邪有关。正气虚弱易感受外邪而发病。《素问・阴阳应象大论》篇曰：“在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾。”湿气异常，最易伤脾，致脾运失司，水津不布，而生肿胀之病。故《素问・至真要大论》篇曰：“诸湿肿满皆属于脾。”脾主运化水湿，同时又为生痰之器，脾虚不能运化水液，水道不通，水液停滞于体内则形成痰。痰随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉，阻滞经络，影响气血运行，而形成瘀血，瘀血停留在筋骨关节，而成痹证。《类证治裁?痹论》说：“必有湿痰败血瘀滞经络”；《医林改错》也有“瘀血致痹”；《素问・五脏生成论》篇曰：“人卧见血归于肝”，“足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄”。《黄帝内经素问?痿论》说：“肝主一身筋膜”。又如《黄帝内经素问?阴阳应象大论》说：“肾生骨髓”。《中风历节病脉证并治第五》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”肝肾精血，筋骨虚弱是发病之本；营虚卫弱成痹。正如《类证治裁?痹证》所说：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞、气血凝涩，久而成痹。”《素问・逆调论》篇曰：“荣气虚则不仁,卫气虚则不用。”
　　《素问・痹论》云：“五脏皆有所茯，久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。《诸病源侯论.四肢拘挛不得屈伸侯》云：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也。春遇痹为筋痹则筋屈。邪客关机，则使筋挛。邪客于足太阳之路，令人肩背拘急也”。《三因极一病证方论。叙痹论》：“大抵痹之为病，，寒多则痛，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒，逢寒则急，逢热则纵。又有血痹，以类相从，附于此门”。 笔者认为：综上所叙：痹证的发生，不外体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有关，正虚卫外不固是痹证发生的内因，感受风、寒、湿、热之邪是痹证发生的外因。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。一般初起以邪实为主，病位在肢体皮肉经络。久则多属正虚邪恋，或虚实夹杂，病位则深在筋骨或脏腑。
　　2 临床证治经验 治疗原则：《医宗必读。痹》载有：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂。盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒不能缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可参胜湿，而气足自无顽麻也”。 祛邪通络为其基本原则，临证时，则应根据邪气偏盛，采用祛风、散寒、利湿、清热、祛痰、化瘀，并注重祛邪莫忘扶正。
　　2.1 行痹 肢体关节、肌肉疼痛、麻木、游走不定，伴有关节屈伸不得，恶风、发热，舌暗苔薄白、脉浮缓。祛风除湿，活血通络。常用羌活、独活、防风、秦艽、当归、川芎、甘草(炙)、海风藤、青风藤、络石藤、�莶草、桑枝、乳香(制)木香，大便秘结加大黄、李仁。偏上肢者加威灵仙。偏下肢者加薏以仁、川牛膝。病在腰背部加杜仲(酒炒)、续断(酒炒)、枸杞、补骨脂。
　　2.2 痛痹 肢体关节疼痛剧烈，遇寒加重，得热痛减，肢体关节疼痛、痛时固定不移，怕冷，遇寒加重。伴有关节活动受限，皮肤发凉。舌淡苔白。川乌(制)、麻黄、蜀椒、桂枝、芍药、甘草、羌活、独活。兼有湿者加苍术、茯苓。痛甚者加附子(炮)、细辛、干姜。
　　2.3 着痹 肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，关节皮色不红，或关节肿胀触之不热，或肢体常有酸困之感，舌暗苔白，脉沉细。薏以仁、川乌、草乌、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、川芎、苍术、甘草、生姜。湿重加木瓜、防己、五加皮、赤小豆、茯苓皮。寒湿并重，肢体关节疼痛剧烈，遇寒加重，得热痛减，遇阴雨天，疼痛加重，或关节肿胀触之不热，或肢体常有酸困之感，舌暗苔白。加黄芪、红花、制没药、穿山龙、乌梢蛇、川续断。
　　2.4 风湿热痹 肢体关节疼痛，痛处�红灼热，得冷则舒，日轻夜重，关节周围或延及小腿可见红斑结节，发热，汗出，烦闷，口渴，舌红苔黄脉滑数。方药如下：羌活、独活、当归、赤芍、牡丹皮、石膏、知母、甘草、青风藤、地龙、 忍冬藤、白花蛇舌草、连翘、生薏苡仁、生地黄、川芎、红花。
　　2.5 寒热错杂痹 肢体关节疼痛，痛处发热，或红肿热痛，全身恶寒怕冷，口喝喜热饮；关节疼痛沉重，得暖则舒，身热不扬，舌苔黄白相兼，脉象紧数。桂枝、麻黄、附子、生姜、甘草、生石膏、生薏苡仁、芍药、防风、白术、生石膏、知母。
　　2.6 阴虚痹 肢体关节疼痛而局部常有热感，且多形体消瘦，兼见口干咽燥，五心烦热，盗汗，头昏、女性月经前期，量少色鲜红，舌质红，苔少，脉细数。独活、忍冬藤、白芍、当归、红花、川芎、生地黄、熟地黄、龟板、鳖甲、麦冬、山药、石斛、制川乌。
　　2.7 阳虚痹 肢体关节疼痛发凉，昼轻夜重，恶寒，四肢欠温，口淡不渴，小便清长，时伴腰膝酸软等症，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉迟。独活、黄芪、炒薏苡仁、川续断、桑寄生、狗脊、补骨脂、，骨碎补、炒杜仲、附子、肉桂、当归、红花、川芎、鹿角霜。
　　2.8 脾痹 症见四肢关节、颈项腰背部疼痛、僵硬。重在健脾、化湿、通络。黄芪、党参、薏苡仁、苍术、茯苓、泽泻、当归、威灵仙、络石藤、川芎、蜈蚣、细辛、甘草、白术、山药等。
　　2.9 肺痹 烦满喘呕，胸背痛，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下，恶寒、发热、咳嗽、烦闷不安等。由生活失于调养，精气内损，复感外邪，闭阻肺气或因“皮痹”日久不愈，病情发展所致。橘皮、杏仁、当归、五味子、桑皮、地骨皮、太子参、麦冬、秦艽、防风、川贝母、地龙、三七。
　　2.10 血痹 证见身体不仁，肢节疼痛，脉微涩，尺脉小紧等。治宜益气和营，通阳行痹， 黄芪、芍药、桂枝、当归、人参、干姜、蜀椒、防风、秦艽、麻黄、杏仁、葛根、赤茯苓、黄芩、甘草、大枣、
　　2.11 肝痹 头痛，夜睡多惊易梦，渴饮，多尿，腹胀，腰痛，胁痛，足冷。人参、当归、川芎、代赭石(末)、羌活、肉桂、茯苓、酸枣仁、丹砂(末)、薏以仁、萆�、柴胡、芍药、半夏、陈皮，香附、白术、郁金。
　　2.12 肾痹 腰背偻曲不能伸，下肢拘挛，腰痛，遗精等。《症因脉治・肾痹》:“肾痹之症，即骨痹也。善胀，腰痛，遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起。”治宜补肾蠲痹，远志、防风、白附子、紫河车、熟地、当归、地龙、首乌、寄生、续断、淫洋藿、杜仲、丹参、川芎、红花。
　　无论外感风寒湿邪，还是阴阳失调所致痹病，均在于外邪和痰浊瘀血痹阻脉络，阻碍气血，导致肌肉酸困，关节疼痛，筋脉挛急。注重"通"法，把活血化瘀流通经络气血作为治疗痹证的另一大法贯穿始终，对痹证较轻的患者多予当归、红花、川芎、牡丹皮、赤芍等性味平和之品，对于风湿顽痹麻木瘫痪用马钱子；对痹证较重者多用乳香、没药、土鳖虫，甚者用三七粉、穿山甲、全蝎、蜈蚣等以活血通络。
　　3 典型病例举隅
　　3.1 病例一 张某，男，52岁，兴山黄粮镇人，干部。因上肢、肩疼痛，疼痛游走不定，关节屈伸不利，洗脸梳头困难，颈项疼痛僵硬，头晕、不能睡觉，舌淡苔薄白，脉浮。蠲痹汤加减，羌活15g，独活12g，桂心10g，秦艽14g，当归15g，川芎10g，甘草(炙)10g，海风藤15g，桑枝15g，乳香(制)10g，木香18g，络石藤15g，2剂，水煎温服，服药3天前来复查：药后略有点效，但上肢外展、上举不能，疼痛如故，上方中加草乌(制)12g，细辛8g，麻黄10g，附子10g，白芷10g，葛根15g，�莶草15g。4剂，水煎温服，连服7天。三诊：痛有定处，夜间较重，心悸、气短，舌暗苔白等症，上方去白芷，加木瓜、桃仁、黄芪15g，党参15g，熟地15g，鸡血藤18g。4剂，水煎温服。四诊：诉服药后，疼痛缓解，头晕略减，大便干结，腰酸腿软，多梦，舌淡苔白。为了方便，经济，药效长等特点，故开中药细末蜂蜜为丸：羌活50g，独活50g，防风40g，秦艽60g，当归60g，川芎40g，甘草(炙)20g，海风藤40g，青风藤40g，络石藤40g，鸡血藤50g，�莶草40g，桑枝50g，制尔没30g，木香40g，冬虫夏草20g，熟地60g，白芍50g，黄芪50 g，桂枝40 g，苍术40g，细辛15g，全蝎30g，天麻60g，葛根60g，蜈蚣10条，马钱子(制)20g，丹参60g，木瓜80g，灵仙60g，土别虫30g，玄胡50g，扣子七50g，大黄40g。蜂蜜1500 g。上药做丸，每丸10g，每次1丸，日服3次，连服100日见效，药后1个月痊愈。随访无复发。
　　3.2病例二 郝某，女，54岁，兴山榛子乡人，农民。自诉肢体关节疼痛3年有余。曾在某医院就诊，西医治疗未见好转，首诊于2006年2月10日，诊查：四肢关节、腰背疼痛，屈伸不能，怕冷，遇寒痛剧，遇热则缓，舌淡苔薄白，脉弦紧。阅某医院CT诊断：腰椎、颈椎增生。拟蠲痹汤加减：羌活15g，独活15g，桂枝12g，秦艽15g，当归15g，川芎12g，海风藤15g，桑枝15g，乳香12g，木香15g，川乌12g，麻黄10g，甘草10g，投方4剂，服药后，同年2月18日二诊：问其药后诸证如何，肢体疼痛有所缓解，但关节部位冷感明显，全身酸楚恶风，舌苔白，脉浮而紧。上方：加细辛8g防风12g炒白芍15g。便投5剂，连服10日三诊：此药大见其功，疼痛大减，怕冷消失，微感身体软弱无力，头昏，纳谷不馨，舌淡苔薄白，脉缓。考虑久病体虚，大辛大温之品损伤胃气之故。遂将上方药量调整，加滋养肝肾和健胃运脾之品，益而无损。羌活12g，独活12g，桂枝12g，秦艽12g，当归15g，川芎12g，桑枝15g，乳香10g，木香15g，川乌12g，麻黄8g，甘草10g，太子参各20g，炒杜仲15g，茯苓15g，山药18g，白术12g，熟地15g，枸杞15g，天麻15g，肉苁蓉15g。共投5剂，服后迄今无复发。