眉部上提术联合去上睑脂肪在眼部整形中的应用_眉下切口上睑提肌术

　　为达到更为美观自然的整形美容效果，笔者利用眉部切口去除上睑脂肪，在做眉部手术的同时解决了上睑臃肿情况，通过临床应用，手术方式得到完善，取得了满意手术效果，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：自2007年10月～2009年1月共实施此类手术55例，年龄30～55岁，均为女性，上眼睑均有适度的松弛。其中眉下缘切口52例，（包括眉毛部分切除31例，占56%，坏眉全切术6例，占10%，其余15例是眉下缘去除上睑松弛皮肤，占27%），还有3例是眉上缘切口，占5%，55例手术全部同期实施去除上睑脂肪。
　　1.2 临床表现：55例求美者均在30岁以后，既往均是重睑，均有程度不同皮肤松弛、眼部衰老表现，且其眉部形态不理想。眉毛平直、低垂，眉峰不突出，眉毛稀疏或太过浓密等。最主要是伴有上睑臃肿、上睑松垂，甚至出现外眦下垂的三角眼，睁眼时重睑线窄、重睑形态不明显。
　　1.3 手术方法：首先在站立位时观察患者的眼部形态、眉部形态、眼周松弛情况，根据不同眉形不同眼形设计手术方案、手术切口、手术去皮量及眉需抬高的位置等。
　　1.3.1 眉下切口：切除眉下皮肤或部分眉组织，是实施最多，最方便操作的切口。适用于眉外侧下垂、上睑皮肤松弛、上睑臃肿。具体方法：术前设计好切口位置和需去除的皮肤量，局麻后沿画线切开皮肤及皮下组织至肌肉层，去除多余皮肤或坏眉组织，在切口下唇的肌肉层向下潜行剥离，可见横形排列的眼轮匝肌，此层较薄，一般剥离时会有所破坏。向下剥离1.0～1.5cm的距离，止血钳提起眶隔前结缔组织，剪刀垂直剪开，暴露出眶隔，因眶隔较薄一般将眶隔一并打开，提出里面脂肪，血管钳扩充眶隔切口，暴露更多脂肪组织，上睑脂肪不易探查到时，可以让患者坐起或者站立起，上睑脂肪就自然下垂膨起，酌情去除部分眶隔脂肪，一般去除的都是中外侧眶隔脂肪。注意电凝止血和断端烧灼。最后缝合皮肤，先用6-0可吸收线皮下间断缝合后，7-0无损伤线连续缝合皮肤，包扎后用冰块冰敷30min。
　　1.3.2 眉上切口：注要适用于眉下垂严重者，此切口也可一并处理上睑脂肪。首先设计好切口位置和眉上提量及需去除的多余组织，局麻有效后沿画线切开皮肤皮下组织层及眉下浅脂肪垫层，在此层（眉下脂肪垫层）向下潜行分离至眶下缘1cm位置，在此处剪开眶隔结缔组织，挤压眼球可找到突出的眶隔脂肪，酌情去除中外侧眶隔脂肪，烧灼止血后还纳。缝合切口 ，6-0可吸收线皮下间断缝合，7-0无损伤线连续缝合切口皮肤，术后也要冰敷30min。
　　1.4 结果：55例患者均取得良好手术效果，上睑松弛及臃肿情况明显改善，2例眉上切口瘢痕略明显，经抗瘢痕治疗后恢复良好，40例患者术后3个月行文眉术，将去切口痕迹完全掩盖，患者满意度100%。
　　
　　2讨论
　　2.1 一般30～50岁的女性，上睑均有程度不同的松弛下垂表现，而这类女性伴有上睑臃肿的占有60%～70%。以往我们传统手术方式[1]就是重新设定重睑线，切开上睑皮肤，去除松弛皮肤，处理眼轮匝肌，去除眶隔脂肪。但此方法大家都了解：重睑切口术后恢复慢，恢复自然的时间较长，且术后有双眼重睑形态不能完全对称的可能。而且眉梢下垂是假性眼睑皮肤过度松垂，这种下垂常被误认为是上睑皮肤的松垂并导致上睑皮肤不必要的切除，上睑皮肤富有弹性和松动性能灵活地伴随眼球的运动，具有遮盖保护角膜的功能，切除过多的上睑皮肤可导致眼睑运动不自然甚至角膜干燥及兔眼综合症，而最好的解决假性上睑皮肤松垂的方法是眉部提升术[2]。并且有一部分女性，既往上睑为重睑，双眼对称，且对自己重睑形态基本满意，但因上睑松垂而至层重睑变窄，上睑臃肿或出现内宽外窄的表现。而我们这种手术方法将这两种手术综合处理，取长补短，尽量用小的损伤换取更大的手术效果。当然也不是所有既往重睑、上睑臃肿松垂、眉下垂者都适用此法,它要求重睑者上睑皮肤适度松弛，皮肤过紧或者过松的患者和上睑松垂严重，皮肤弹性差的老年患者就不适用此法,因切眉去除的皮肤矫正上睑松弛程度有限[3]。
　　2.2 随着人们年龄增大，人体皮肤中弹性纤维进行退行性变，就会出现皮肤松弛、肌肉松弛及隔膜筋膜组织松弛。眉毛在SMAS筋膜下疏松组织层的表面运动，SMAS筋膜下疏松层是眉毛运动（上提、皱眉等）的物质基础，可称之为眉毛下滑动层[4]。此层结构疏松，由一层网络状疏松结缔组织构成，罗建国[5]称之为网隙状纤维结缔组织，具有一定的牵拉变形性，眉毛下垂主要是由于此层结构长期受重力作用牵拉变形，纤维组织失去弹性所致。在眉部，表浅肌肉层通过眉脂肪垫后面的致密结缔组织，附着在额骨上，这种紧密附着只存在于眉的内2/3部分，外侧部分则无此类附着。所以，眼睑外侧部分的皮肤比内侧部分较早出现松弛[6]。而眉下垂势必影响到上睑，出现上睑松垂。上睑皮肤本来就疏松，是人们面部形态出现衰老的最早器官。上睑皮肤较薄，其下是一层薄的排列规整的肌肉(眼轮匝肌)，肌肉后上方就是眶隔组织，眶隔膜厚薄不均匀，其上有眶隔结缔组织，眶隔内就是眶隔脂肪。因皮肤、肌肉、筋膜、眶隔膜松弛，眶隔脂肪就会向外膨出下垂，出现上睑臃肿松弛。
　　2.3 人的体位在站立时，眶隔脂肪在眶缘下1.0～1.5cm范围，在睁闭眼的动作时也会移动，睁眼时眶隔脂肪向眼睑后上方移动，位置较深，闭眼时眶隔膜受眶隔结缔组织牵拉向前，眶隔脂肪随其带动向前下移动。平躺时眶隔脂肪就在眶缘下，与眉毛的下缘相距1.0～1.5cm处，所以在眉部切口向下分离1cm以上就可以探及此处。手术做到此处即可，不宜再向下剥离，因为再向下就临近上眼睑睑板组织，其中有眼轮匝肌、白韧带、提上睑肌、Mill氏肌等。为了不伤及提上睑肌而影响睁眼功能，我们剥离层次就在眼轮匝肌下层，因提上睑肌附于睑板根部的结膜上层，层次较深一般不会触及。另外值得注意的是眶缘外下方的泪腺，泪腺位于眼眶外上角的泪腺窝内，借结缔组织固定在眶骨膜上，大部分都在眶内，小部分在眶缘区[7]，泪腺组织呈浅粉红色，相对脂肪组织更加有韧性，提拉不易脱出。笔者做此类手术时也见到过泪腺组织，但与脂肪组织不难鉴别，而我们是在肌层向下剥离至眶下1cm处，这样就避开了泪腺组织。如果不慎触及到泪腺组织或剥离伤及泪腺组织，应还纳回原处，并做一下包裹缝合。
　　2.4 此种手术方法是在切眉切口处解决眉下垂、上睑松垂和上睑臃肿的表现，操作方法简单易行，在传统成熟的手术方法上改良、创新，可以合并解决多方问题，在切眉的同时提上睑，合并去除上睑脂肪，改良上睑臃肿情况，使求美者更加满意，此法关键在于手法轻巧，层次解剖清晰，避开更多组织损伤，手术效果一举两得，值得在临床上进一步推广应用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]宋儒耀.美容整形外科学[M].北京:北京出版社,2002:583-584.
　　[2]Bosch G,Jacobo O,Seoane J,et al. The extended brow lift：the tucan technique[J].Aesth Plast Surg,2002,26(2):55-62.
　　[3]方彰林.眉部美容整形[M]//宋儒耀.美容整形外科学，北京:北京出版社,2002:564-565，582-584.
　　[4]陈兵,徐永成,王晋煌,等.眉毛上提术的解剖[J].中华医学美学美容杂志,2001,12(6):314-316.
　　[5]罗建国,戚可名,陈国璋,等.眉区、上睑的解剖及其在上睑下垂外科中的意义[J].中华整形烧伤外科杂志,1994,10(6):466-469.
　　[6]刘文阁,王积恩,邵文辉.实用美容整形外科手术学[M].北京:学苑出版社,2004:206-207.
　　[7]惠延年.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:8-10.
　　
　　[收稿日期]2010-10-25 [修回日期]2011-01-09
　　编辑/张惠娟