断指再植术后护理_断指再植围手术期护理

　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0096－01 　　 　　【摘要】我院自2008年3月成立断指再植显微外科以来，至2009年2月，共收治40例断指再植病人，行断指再植术57指，成活54指，成活率94.7%。良好的围手术期护理和健康教育指导，是手术成功的重要保障。
　　【关键词】 断指再植 围手术期 护理
　　Peri-operative nursing of Sevwesd Finger Replantation
　　Hefei Third People Hospital Liu Fuqian
　　【Abstract】From March 2008 when our hospital established the microsurgical operation for replantation of severed finger, to February 2009, 40 patients with severed finger were treated and 57 severed fingers were replanted. 54 finger survived and the survival rate was 96.3%. Good peri-operative nursing and health education are important guarantees for the success of operation.
　　【Key Word】Peplantation Peri-operative nursing
　　
　　 断指再植术是将完全离断或不完全离断的指体在光学放大镜的助视下，行神经、血管、肌腱吻合、骨折内固定和皮肤修复,，使断指成活并恢复一定功能的高精细度手术。日常生活中手指外伤性离断已成为外科常见急症，病人要求再植心切，对再植成活指体的功能要求也越来越高。断指再植术的成功与否，除了精湛的手术技巧外，精心的术中配合和术后护理也是至关重要的。现将围手术期护理报道如下。
　　1 临床资料
　　 本组共40例，57指，均为急诊手术。其中男34例，女6例，年龄2―63岁，拇指8指，示指18指，中指9指,环指5指，小指7指。经再植手术后给予精心护理，成活54指，失活3指。断指缺血时间0.5~9小时不等，致伤原因：各种机器压轧撕脱伤、砸伤、刀割伤、电锯伤，其中完全断离48指，不全断离9指。
　　2 围手术期护理
　　2.1 术前准备
　　2.1.1 应尽快了解外伤史，断指时间、检查受伤程度，判断再植条件，特别注意患者有无创伤性休克、颅脑损伤与重要脏器的损伤。
　　2.1.2 应立即对伤口进行简单包扎， 妥善保存离断指。力争在伤后6h内进行再植,以提高手术成功率。
　　2.1.3 遵医嘱迅速为患者完成常规的术前检查、禁食水、更衣；做好麻醉药物皮试、抗生素皮试、TAT皮试、备皮；开放静脉通道，做好抽血、输血、导尿等术前准备；同时通知手术室行断指再植术准备， 以缩短断指缺血时间。急诊来院禁食水未达4h者应及时通知手术室，防止麻醉意外发生。
　　2.1.4 做好患者的安抚工作，避免急燥情绪，使其配合手术顺利进行。
　　2.2 术中配合
　　2.2.1 迅速给病人清创消毒，并将病人离断的远端指体用无均纱布包裹注明各断指的名称，置于2~4℃冰箱内冷藏。
　　2.2.2 在患肢上臂上1/3处绑扎充气式止血带，使手术在无血状态下进行。扎止血带时应注意上臂有无损伤，绑扎的松紧度要适宜，避免损伤上臂神经，并及时准确记录使用止血带的充气和放气时间。止血带的压力一般成人上肢高于收缩压的40 mmHg-60mmHg，下肢高于收缩压的100 mmHg -150mmHg即可，维持时间是1小时，放松10分钟后再次充气，直到手术完成。
　　2.2.3 断指再植术是精细手术，吻合血管神经耗时长，止血带要反复多次的应用。由于组织的缺血耐受性逐渐降低，患者对止血带的耐受性也降低，患者极易产生烦躁情绪，从而影响手术的进行。巡回护士应经常询问患者的感受，给予耐心的解释和必要的身体按摩，鼓励患者坚持配合手术，使手术顺利进行。
　　2.2.4 在吻合血管前应备好肝素液，冲洗针头、注射器及各种型号的显微缝合线。吻合血管时为了改善循环和微血管灌流，静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，术中如出现血管痉挛，配合手术医师及时找出原因，对症处理。常见的原因有疼痛、寒冷、刺激及低温所致。因此，手术室的温度要保持在23℃-25℃之间，局部用温盐水热敷。疼痛引起的血管痉挛给予适量的镇痛，镇静药，同时给予舒张血管的药物以解除症状。
　　2.2.5 有骨折的患者还应行克氏针内固定术固定。
　　2.2.6 伤口缝合后给予6~8层纱布包扎，内衬棉垫，前臂石膏固定。
　　2.3 术后护理
　　2.3.1 心理护理:该类患者均为意外伤，断指对其是个承重的打击。常因担心手术是否成功，是否影响正常的功能、外观；担心今后的生活、工作等是否会受到影响等等，变得情绪低落，或焦虑不安，不思饮食。护士与护士长应主动给予关爱，及时向患者做自我介绍，运用心理疏导与支持的方法告知患者手术医生的经验和技术水平，以及成功的病例，使患者产生安全感， 并对医护群体的力量产生信任和依赖。同时要向患者阐明术后1周内是危险期，不良情绪对手术及发生血管危象的影响及危害性。鼓励患者用稳定的情绪接受治疗和护理，使患者血中儿茶酚胺浓度降低，有利于再植指血液循环［1］。
　　 护士应注重语言交流，充分利用观察病情的机会与患者多交流，尽可能准确的了解患者心理需求和心理问题，每次观察完患处血运后要对患者使用肯定和鼓励的语言。并做好患者家属沟通工作，发现不良因素及时提醒陪护人员注意，建议在患者卧床期间有家属陪护在旁。
　　2.3.2 基础护理2.3.2.1 病室环境要求:病室环境对患者的心理状态有很大影响，良好的环境有利于断指的成活。病室要求安静、舒适、空气清新，自然光线充足，室温保持在20℃～25℃左右，湿度50％～60％。室内每天用紫外线消毒空气１次，含氯消毒剂喷雾消毒地面两次；保持室内物品表面、地面清洁，并用含氯消毒液擦拭每日2次。限制探视，尽量减少人员探视和探视时间，保持病房安静，让病人得到充分的休息。因嘈杂的环境会影响病人的情绪，引起血管收缩，不利于指体的成活；病房严禁吸烟。
　　2.3.2.2 体位要求: 术后绝对卧床休息7―10天，大、小便也要求在床上卧位进行。妥善固定术肢，局部严格制动。用软枕或楔形手台抬高患肢，高于心脏水平10cm即可，过高会影响再植组织的血供，过低会影响术指的静脉和淋巴回流而产生指体肿胀。患者应采取平卧或健侧卧位，禁止患侧卧位。并注意防止入睡后不自觉地患肢活动和体位改变，造成再植侧肢体受压导致血管受到牵拉或静脉回流不通，诱发血管痉挛而出现血管危象。护士应向患者及家属说明体位的重要性和注意事项，切勿坐起，以防血管压力的改变而危及再植指的血液供应［2］。护士应协助完成患者每日的洗漱、进食、两便等生活护理。
　　2.3.2.3 劝导戒烟 : 烟中的尼古丁可使小动脉痉挛，是动脉危象的诱发因素。被动和主动吸烟同样有害，吸烟患者断指再植术后血管危象的发生率较不吸烟患者高，且发生血管危象的救治率较不吸烟患者低［3］。护士应加强患者和陪客的管理，禁止吸烟，告知患者吸烟的危害性，劝其常规戒烟3个月。否则会诱发动脉痉挛，即使再植指血管吻合已经愈合，动脉痉挛也会导致再植指端的坏死。
　　2.3.2.4 合理饮食 : 给予患者高能量、高蛋白、高维生素、多粗纤维食物，鼓励患者多饮水。禁酒、忌食辛辣刺激性食物，禁饮含咖啡因液体，如咖啡、茶水、可乐等，以防止血管痉挛发生。
　　2.3.3 烤灯护理 : 术后24h烤灯持续照射，烤灯的功率为40―60W，灯距约30―50cm，以患肢感觉不烫为宜，一般约需照射2周左右。护士应做好宣教工作，说明烤灯照射目的。告知烤灯不宜过近，避免灼伤，也不宜太远，否则达不到保温作用。冬天烤灯应适当靠近患指，夏天则应稍远些，以免患指耗氧量增加，加重肿胀，影响血运。
　　2.3.4 全身情况的观察: 术后应严密观察生命体征、神志、尿量等变化，因断指再植病人手术时间长，加上大量的输液、输血，以及损伤反应等因素的影响，术后随时都有可能发生创伤性、中毒性休克、急性肾衰等严重并发症，危及患者生命。
　　2.3.5 再植指的观察
　　2.3.5.1 血运观察方法 术后第1天每隔15~30分钟观察一次；第2~3天每隔1~2h观察一次；第4~14天每隔2h观察一次。主要观察指体的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈反应、指端小切口放血情况等指标。一般术后3h再植指皮肤温度逐渐恢复,接近健侧手指皮温，3~7天后皮肤颜色逐渐由暗红色转为红润。护士应将观察到的各项指标及时记录在血运观察记录单内。
　　2.3.5.2 皮肤温度的观察 一般再植指指温比健侧指略低1~2度，可视为正常，倘若低于2度以上则说明再植指血液循环障碍。由于再植体因神经断裂，温度调节功能丧失，极易受外界温度影响，且再植指均用多层纱布、棉垫保暖。一旦暴露后，皮肤温度随环境温度变化而变化，特别局部有烤灯时，容易出现假象，护士应注意细心观察。
　　2.3.5.3 皮肤色泽的观察 皮肤色泽的变化反映了血液循环的状态，是最容易观察到的客观指标。在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠，使用烤灯者观察时应移开烤灯。正常断指再植术后指体的皮肤颜色应潮红或与键侧皮肤颜色一致，如由红润转苍白，为动脉缺血的表现；如转暗红继而暗紫色是静脉回流受阻的表现。皮色变灰白是动脉痉挛的最早表现，逐渐变为苍白，说明出现动脉栓塞。随着苍白皮肤上出现散在性紫色斑点，为长时间动脉栓塞。皮色变暗是静脉早期栓塞的表现，随着暗紫皮肤上出现散在的黑紫斑点说明栓塞程度加重。当动、静脉同时发生栓塞时，再植指皮肤呈灰暗色，继而变为紫红色，最后变为紫黑色。
　　2.3.5.4 指腹张力的观察 正常再植指的形态饱满，有弹性或有轻微肿胀。再植指术后手指水肿，是外伤和手术创伤所致的正常组织反应，术后2~3d为水肿的高峰期。主要观察再植处皮纹皱褶情况及有无水泡的出现。正常为轻微肿胀，皮纹存在；中度肿胀，皮纹消失；重度肿胀，皮肤出现水泡；如张力过大，且出现指体色泽发紫则表示静脉回流障碍； 如指腹张力低，色泽由潮红转为苍白则说明动脉供血障碍。保持病人体位舒适，抬高患指，使之略高于心脏，以利静脉回流，减轻指体的肿胀［4］。
　　2.3.5.5 毛细血管充盈试验 正常再植体指压皮肤后毛细血管充盈1~2秒内恢复正常。如充盈时间小于1~2秒且指体色泽暗紫则为静脉血流障碍；如充盈时间大于1~2秒，或再植体弹性降低，则为动脉供血障碍。毛细血管充盈试验是很少受外界因素干扰的客观观察指标，是判断再植体有无血液循环障碍最敏感、最有价值的直接指标。
　　2.3.6 小切口放血与滴肝素护理
　　2.3.6.1 再植术后需在再植指端侧面做一0.5~1cm的小切口，观察出血情况。术后每隔30~60分钟放血一次，每次放血前先滴2~3滴肝素液（用1.25万单位肝素加20ml 生理盐水稀释），并用针尖轻刮小切口边缘，保持切口持续渗血，根据情况持续放血3~7天，减轻再植指张力，以利血循环的恢复。
　　2.3.6.2 放血注意事项：（1）每次放血持续5~10分钟，3~5滴/分，放血量不宜过多；（2）防止切口处血凝块阻塞；（3）严格无菌操作，以防感染。（4）密切观察切口闭合过程：一般切口放血1周左右开始闭合，如闭合过早，再植指侧支静脉循环未健全，静脉回流受阻，动脉压力大，易使手术失败；如闭合过晚，由于长时间放血，病人会出现贫血，给病人造成痛苦和增加经济负担。
　　2.3.7 血管危象的预防与护理: 血管危象是显微外科常见并发症之一，尤以夜间多发。可造成再植血管管腔闭塞或血栓形成，导致手术失败。创伤及术后全身高凝状态是术后血管栓塞的主要原因，一般术后48h高凝状态达高峰，此时易在吻合口处形成血栓。因此，值班护士要勤巡视、勤观察，及时按医嘱应用扩血管及抗凝药物，
　　2.3.7.1 引起血管痉挛的原因：（1）疼痛：晚间无治疗、护理操作的干扰时，患者的注意力集中到手术部位，使痛感加剧；机体释放5-羟色胺增多，该物质具有强烈的缩血管作用，增加了血管痉挛危险性。查房时发现此类患者,应及时实施一定的放松治疗，转移患者的注意力，必要时可予止痛药物。（2）寒冷：血管对外界环境的刺激较敏感，特别是寒冷刺激易致再植血管痉挛，术后最易发生血管危象。护理人员在夜晚及环境温度低时要做好再植指局部的保暖工作。（3）吸烟： 香烟中的尼古丁等物质极易损害血管内皮细胞，其又是血小板的吸附剂，易造成血管的痉挛栓塞。故术前、术后均应做好宣教及检查工作，保持一定的室内温度和无烟环境。
　　2.3.7.2 动脉痉挛： 动脉痉挛因疼痛、机械刺激和紧张等引起，好发于1周内，多发于术后1~3天。临床表现为指体苍白或呈淡灰色，指温下降， 无毛细血管充盈现象， 指端小切口不出血。处理方法：寻找引起动脉痉挛的原因，首先祛除诱因。凡室温较低， 病人有寒冷时应采取保温措施；因疼痛所至给予镇痛剂，遵医嘱同时肌注罂粟硷或其他血管解痉药，严密观察指体变化情况，一般经20~30分钟动脉痉挛可缓解。
　　2.3.7.3 动脉栓塞：动脉栓塞大部分发生于术后1~3天内，又以24小时内多见。临床表现与动脉痉挛相同，初期难以鉴别，只有经过解痉治疗后，指体血液循环仍无改善，说明有动脉栓塞的可能，应考虑手术探查。
　　2.3.7 .4 静脉栓塞：临床表现为指体由红润变为紫色或暗红，指温下降，毛细血管充盈现象消失，指腹张力明显升高，指端侧方切开先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液。处理方法： 凡挤压、绞轧性挤压、局部发生感染或术后5天以上发生静脉栓塞可采用指端侧方小切口放血滴注肝素法，来保持再植指血液循环平衡借以建立静脉侧支循环；凡单纯性切割或电锯伤致手指中节段离断，手术3天内发生静脉栓塞，局部无明显感染存在，应行手术探查。
　　3 健康教育
　　 护士应掌握健康教育的内容、方法和评价标准。术前：讲解手术目的、方法、术前准备项目、配合要求。术后：指导如何配合抗感染、血运监测；告知特殊体位的目的、禁烟和保暖的意义，用药后的反应；指导伤口保护、自我护理技巧、功能锻炼的时机和方法，着眼于患者观念和不良行为的改变，重视实施效果。
　　4 功能锻炼及出院指导
　　 断指再植的目的是恢复手的功能。 （1） 术后第5天，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。（2）术后第14天，患指在健指的配合下作提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50~100ｇ。（3）术后第3周对再植手指的关节做被动屈伸练习，锻炼的幅度由小到大，次数由少到多，要求病人用伤手进行捏、抓、搓及分指。（4）术后6~8周主要是促进神经功能的恢复，加强运动和感觉的训练。待有明显的主动运动后，指导患者进行捡球、写字等练习，以促进手指功能的恢复。（5）术后三个月着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、用匙、用筷、写字及梳头等。并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日 4h。要求患者恢复正常生活和工作，从而使伤手的功能获得较满意的恢复。医务人员在患者出院前应进行反复解释和指导功能锻炼，出院后嘱患者定期回院复查。
　　5 小结
　　 断指再植手术可为患者重塑一个外观满意、功能比较理想的手指。临床实践证明，做好心理护理，保持患者稳定情绪和积极的术后配合是手术成功的重要保证。术后严密观察再植指的血运情况，积极排查血管危象发生的相关因素并及时处理，是保证再植成功的前提；有针对性选择患者最需要的内容开展健康教育，使患者掌握正确体位、局部保暖、缓解疼痛的方法、了解禁烟的意义、合理饮食，是促进患者康复的关键；积极有效的早期功能锻炼是再植后感觉与运动功能恢复的重要环节。
　　参考资料
　　［1］ 黄日妹,傅爱凤,叶良玉,等.断指再植患者的应激反应及护理干预效果评价［J］.中国实用护理杂志,2007,23(5):20
　　［2］ 马春凤,高爱英.断指再植术后血管危象89例护理体会［J］.齐鲁护理杂志,2007,13(2):50
　　［3］ 陈淑琴,张立新,于建华,等.对吸烟患者断指再植血管危象发生率的调查［J］.中华护理杂志,2003,38(2):88-90
　　［4］ 王成琪,陈中伟,朱盛修.实用显微外科学.北京:人民军医出版社,2005:218
　　
　　作者单位：230022 合肥市第三人民医院