[跟骨骨折植骨内固定术后的近期疗效观察]跟骨骨折愈合时间表

　　[摘要] 目的 探讨跟骨骨折植骨固定术后的适应证、方法、植骨材料选择以及对手术效果的影响。方法 按照Sander分型标准，筛选符合Ⅲ型和Ⅳ型波及距下关节的跟骨骨折患者。自2007年12月至2010年12月我院共计手术复位植骨内固定治疗跟骨骨折16例17足，均使用跟骨钛板固定，自体骨植骨11足，异体骨植骨6足。结果 均随访6个月。11足采用自体骨植骨者有1足皮肤伤口延期愈合，6足使用异体骨植骨者均有皮肤切口延期愈合。其中1足切口感染，1足出现骨髓炎。按照Maryland foot Score指标评价，优12足。良3足，可2足(均系IV型骨折)，优良率88.24％。结论 对于波及关节面的Ⅲ型和Ⅳ型跟骨骨折，手术内固定时均需植骨，植骨以取自体骨为佳。
　　[关键词] 跟骨骨折； 内固定； 植骨； 疗效
　　[中图分类号] R274.12[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-050-01
　　
　　跟骨骨折是临床常见骨折之一，由瞬间而强大的暴力所致，骨折类型复杂多样，累及距下关节占3/4，临床治疗目前大多采用钛钢板内固定手术，但跟骨骨折术中植骨问题．还有许多方面需要探讨研究。本文就跟骨Ⅲ型和Ⅳ型骨折的手术治疗方法及相关问题作一探讨如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组患者均为高处坠落伤，计16例17足，其中男12例13足，女4例4足；年龄21-58岁，平均37.2岁。右侧6足，左侧11足。开放性骨折3足，闭合性骨折14足，均系新鲜骨折。所有病例术前均行双侧跟骨侧位、轴线位X线摄片和伤足冠状位CT扫描，证实骨折线均涉及跟骨距下关节面。头部、颈部、体部均有骨折，骨折碎块在3块以上，按Sander分型标准分，Ⅲ型骨折12足，Ⅳ型骨折5足。均选用可塑形的跟骨钛板固定，包括开放性骨折的11足采用自体髂骨植骨，6足选用同种异体骨植骨。
　　1.2 手术方法 内固定材料均选用可塑型钛质钢板，厚1.5mm，全螺纹松质骨螺钉，螺柱直角径1.9mm，螺齿深1.05mm。患者侧卧位，术侧肢体向上。采用跟骨外侧L形切口，起于外踝尖近端4cm，位于腓骨后缘及跟腱之间，在足跟与外踝中点处弧形延伸，走行于外踝与足底之间。止于跟骰关节。紧贴跟骨外侧壁从下向上骨膜下剥离，保护腓骨长短肌腱、腓肠神经。用两枚克氏针插入距骨内以牵开皮瓣，显露跟骨外侧及距下关节，远侧达跟骰关节、分歧韧带，必要时在腓骨肌腱深面、浅面分离，探查距下关节面、Gissane角改变情况。骨折线将跟骨前突与载距突骨折块分开，先将这部份复位，这样能显露包括载距突在内的跟骨内侧部分和包括后关节面和跟骨结节在内的外侧部分之间的关系。后关节面整复后可用克氏针由足跟底部穿人作临时固定，恢复跟骨的长度、宽度、Bolder及Gissane角，撬拨塌陷的关节面，植骨，选择合适钢板。预弯钢板与跟骨外侧面相贴伏，钢板垂直翼固定跟骨前部，上、中、下臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块、粗隆部。活动距下关节检查固定的牢固度与活动度，冲洗创面，l-2条橡皮片引流，逐层缝合切口，加压包扎伤足。术后常规用抗生素7天，抬高患肢，石膏托外固定6周，活动踝关节及足趾。术后给对症处理，4周后下床小负重活动。本组11足选择自体植骨，视骨缺损多少取适量的髂骨块。用带皮质的骨块将皮质面向下植在关节面的下方，以增加缺损区顶部抗压力，剩下的缺损部分，用剩余的骨条或骨颗粒植入充填，如还有多余供骨材料，可以在固定其它螺钉时，在钻孔后自孔洞植入。闭合性骨折的6足选用同种异体骨植骨，也是先植缺损区的顶部，再充填余下的缺损区。
　　2 结果 本组16例患者均得到近期随访，随访时间6个月。自体髂骨植骨的11足中，1足开放性骨折的非切口区的伤口表浅感染，28天后愈合。6足同种异体骨植的，切口渗液较多，其中1足切口感染，皮肤缺损，骨和内固定物外露，1个月后行足背外侧游离皮瓣移植修复缺损区，骨折愈合，另1足发展成跟骨骨髓炎，6个月后取出内固定物，同时清除病灶，12个月后骨髓炎方愈合。X线片显示，12足的距下关节内无碎骨块，Bohler角和Gissane角接近正常，足外观基本正常，行走无明显疼痛，3足外形接近正常，但有行走时轻微疼痛，另2足足跟部稍有增宽变形，足弓略平，行走时疼痛，X线片示Bohler角较对侧减少10°左右。按照Maryland foot Score标准[1]评价手术效果，优12足，良3足，可2足，优良率88.24％。
　　3 讨论 我们定义跟骨骨折为骨折线涉及距下关节和跟骨头、颈、体的跟骨骨折。近年来，随着内固定材料和方法的改进，对复杂的SanderⅢ，Ⅳ型跟骨骨折的治疗，多倾向于进行手术内固定，以恢复跟骨的外形，最终达到功能恢复的目的。但对是否需要植骨，一直有较多争论。燕晓宇等[2]借助跟骨骨折模型的力学和生物力学实验，认为只要掌握合理的复位固定方法，对跟骨骨折术中残留的骨缺损不植骨并不增加骨折再移位和关节面再塌陷的危险，不影响骨折的愈合。而李瑞[3]，张志刚等[4]仍然主张植骨．张启锋[5]认为，植骨联台钛板固定，可以最大限度地减少术后并发症。因为这类骨折多自高处坠落后的直接暴力所致，加上跟骨的解剖学和组织学的结构特点，常见为爆裂性的粉碎骨折，骨质受到压缩而出现骨体积的相对缺损，而骨缺损区太多在距下关节面下方的中央三角区，此为承重区和应力传导区，应予以稳固地支撑。跟骨在外形复位后，残留跟骨中部的空腔，对上关节面支撑力量会明显下降，尽管采取了内固定措施，也难以弥补因为骨缺损而丧失的跟骨结构性应力，加上上关节面常常碎裂为多块，自身的复位也较为困难，即使勉强复位，也易出现再移位，在负重时，容易出现上关节面的塌陷而使Bohler角丢失。同时，因为此部分的骨缺损，使得螺钉固定不牢固或者不能使用螺钉固定，对跟骨的整体固定效果降低。因为空腔的存在，骨的修复过程中，影响骨的力学传导，不利于骨愈合。如果不对缺损区给予植骨，会以血凝块充填，血肿液化以后，积液仍会借助切口或伤口渗出，影响切口愈合。同时，因跟部外侧皮肤薄，血供差，皮下组织少，加上固定物的存在，切口持续较长时间的渗液，也易出现感染，同样不利于骨修复。因此，爆裂性跟骨骨折，植骨是必要的。植骨前，应完全清理出骨折块间的血凝块。对于骨折复位，应先大体再局部，先整复关节面再整复骨折块，先调整角(Bohler角和Gissane角)，再恢复形(长度、高度和宽度)[6]。即对跟骨的前、上关节面，尤其是上关节面应优先整复，再自前向后整复其它骨块，以构建跟骨的外形。然后在跟骨的外侧使用塑形后的钛板，先在跟骨头部、截距突最高点下方以及跟骨后缘的前方，向内侧用螺钉初步固定，自外侧壁的破损处插入小剥离器，尽可能将破碎的骨质向上顶推，以增加关节面下方骨质的厚度，再向周围压紧碎骨，中间即形成缺损区。估计需植入骨量的方法为用20mL的注射器快速向空腔注水，注入水的体积即是应该植骨的体积，但一般取80％左右即可满足需要。自体植骨以髂骨最佳，取骨方便，骨质好，易塑形，不影响身体外形和功能。髂骨的皮质较薄，既有一定的强度，也有韧性，以适当大小和形状带皮质的骨片置于缺损区的顶部可以起到对上关节面的顶托作用，但骨片的皮质面应向下，以利于关节面下的骨质更好修复。余下的缺损部分可以用骨粒或骨条植入压紧，旋入其余的螺钉，即可以达到骨折稳定固定的目的。
　　在本组病例中，有11足使用了自体髂骨植骨，其中3足开放性骨折行急诊清创缝合一期植骨内固定，仅有l足出现伤口表浅感染。而使用同种异体骨的6足，切口渗液多，愈合时间长，并有2足出现切口或跟骨感染。尽管病例尚少，仍可以看出跟骨骨折使用异体骨植骨的危险性。我们的体会是，无论是开放性骨折还是闭合性骨折要尽可能使用自体骨，以利于骨折愈合，减少手术后的感染风险。原因在于自体骨的组织相容性好，尽管同种异体骨的制作技术不断提高，仍有一定程度的组织学反应，加上手术区软组织条件不良，切口愈合慢，较长时间的切口渗液，会增加感染率，严重的会出现骨感染等不良后果。
　　参考文献
　　[1] Sanders R.Current concepts review:Displaced in-traarticular fractures of the calcaneus[J].J BoneJoint Surg,2000,82(2):225-250.
　　[2] 燕晓宁,罗从风,曾炳芳等.跟骨骨折术中骨缺损不植骨的安全性及疗效研究[J].中华创伤骨科杂志,2007,26(11):134-140.
　　[3] 李瑞,李刚,艾合买提.自身全层髂骨块在波及距下关节的跟骨骨折手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):137-138.
　　[4] 张志刚,刘日新,陈选明.植骨钛板内固定治疗跟骨骨折24例[J].实用骨科杂志,2009,15(5):395-396.
　　[5] 张启锋.植骨可塑形钛板固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(6):13-15.
　　[6] 王冰,马军,朱裕成等.复杂跟骨骨折的手术治疗[J].中国临床实用医学,2008,2(11):32-33.