尿毒症高钾血症的处理 [高钾血症的救治体会]

来源:入团申请书 发布时间:2019-04-23 点击:

  [摘要] 目的 通过对急性高钾患者的救治观察,为临床合理处理此类急症提供参考。方法 采用回顾性研究的方法,选取38例高钾患者的诊断,治疗及转归进行分析。结果 32例血钾恢复正常,患者痊愈;6例死亡。结论 不同原因引起的高血钾应采取不同方法,避免误诊和过度治疗。
  [关键词] 高钾血症; 治疗; 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
  [中图分类号] R331[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-069-01
  
  高钾血症是急诊患者常见的一种急症,妥善处理其,可挽救患者生命,避免医疗资源浪费。本文对本院急诊近 8年来收治的 38例高钾血症患者临床资料进行回顾性分析, 现报道如下:
  1 临床资料
  1.1 一般资料
  本组 38例患者,男性 28例,女性10例,年龄24~80岁,平均 66岁。38例患者中,20例由急、慢性肾功能不全引起(急性肾炎1例,慢性肾炎15例;多囊肾6例;糖尿病性肾病8例);13例由于口服 ACEI类药物同时服用保钾利尿剂而引起,5例口服钾过多。
  1.2 血清钾测定
  38 例患者中,血钾最高达 11.3mmol/L,最低为6.0mmol/L,平均(7.8±2.21) mmol/L。
  1.3 心电图表现
  38例中 17 例心电图出现高钾改变( T波高尖、 QRS波增宽或 P-R 间期延长)。2 例发生持续性室性心动过速。1 例发生 Ⅲ 度房室传导阻滞而接受临时起搏治疗,8例窦室传导,表现为 P波消失,QRS波群规律出现,QRS波明显增宽。心率 30~78次/ min,平均(30± 15)次/min。
  2 治疗结果
  38例患者均给予葡萄糖液加胰岛素、 10%葡萄糖酸钙、 5%碳酸氢钠静脉点滴及利尿。20例行血液透析,休克者给予多巴胺、 阿托品等对症处理,同时监测心电图。32例通过及时的处理,血钾下降至 4.0~5.7 mmol/L,心电图转复为窦性心律。6例死于心室纤颤或心脏停搏,其中2 例因误诊为室性心动过速或室性自主节律而仅给予抗心律失常药物治疗。
  3 讨论
  临床上血钾代谢紊乱多为其他疾病所继发,又常被原发病所掩盖,容易忽略而漏诊。导致高钾血症的原因有很多:从本文可见52.6%是肾功能衰竭引起,34.2%是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与安体舒通联合应用引起,说明有基础肾脏疾患患者应避免高钾饮食,检测血钾变化;近年来随着大规模临床试验结果的不断面世,在充血性心衰、 高血压及糖尿病等临床治疗中ACEI和安体舒通的联合应用日益广泛。因此发生严重高钾血症的危险亦日趋增加,在使用 ACEI 和安体舒通联合治疗的过程中,对肾功能不全、 心衰加重>70岁、糖尿病或同时使用其他可引起血钾升高药物的患者,应慎用并密切监测。对有肾功能不全的老年患者,则不宜使用 ACEI和安体舒通联合治疗,以避免危及生命的高钾血症发生[1,2]。
  高钾血症时,心肌细胞对钾的通透性增高,钾外流加速,心肌细胞静息膜电位负值减小,引起兴奋所需的刺激也减小,使心室肌自律性增高。由于静息电位减小,动作电位 0位相的幅度变小,速度减慢,兴奋的扩布减慢,传导性降低,可出现传导缓慢和单相阻滞。同时有效不应期又缩短,因而易产生折返激动而引起室性心动过速甚至心室颤动。由于心房肌对血钾增高最敏感,因而最先受到高血钾的抑制而丧失应激性,当血钾升至 7~10 mmol/L时,心房肌麻痹,以致不能产生电激动。而窦房结、结间束、 房室交界区仍保留一定的传导性和应激性。形成所谓“窦室传导,它是指窦房结发出的冲动经结间束、房室交界处及室内传导通道传至心室,而未激动心房,其心电图特点为P消失,R- R齐或不齐,QRS波宽大畸形,T波高而尖,基底狭窄。窦室传导的出现,提示血钾已极度增高,心肌除极过程及传导功能均遭受严重损害。如不及时处理,常可进一步发展为心脏停搏,严重危及病人的生命。此种心电图改变如不仔细结合血钾及临床表现分析,常易误诊为室性心动过速或室性自主节律,导致患者失去抢救时机。故临床上正确认识。高钾血症还可引起心脏多部位传导障碍,导致多种心律失常,临床所见有束支传导阻滞、 房室传导阻滞、 分支阻滞及心室内传导阻滞[3,4,5]。对于突发的心律失常,电解质应常规检查,而及时用10%葡萄糖酸钙及5%碳酸氢钠可有效地逆转心律失常为下一步针对病因处理赢得时间。
  从本文处理结果分析可见20例由于药物引起的高血钾均未采取透析,仅用药物治疗也可治愈患者,不必要积极透析增加医疗费用,可以先观察心电及生命体征变化,如无严重危及生命情况可密切监护,检测血钾变化,随着患者尿量增加,24小时内血钾会恢复正常。
  血钾水平与心电图变化无对应关系,由于个体敏感性不同,有些患者血钾很高但心电图无明显变化,而有的患者轻微升高血钾则有心电图变化,但随着血钾水平下降心电图会逐渐正常。高血钾患者心脏对迷走神经很敏感,在计划行血液透析患者中,由于采用颈内静脉插管有可能刺激颈动脉窦可造成迷走神经兴奋诱发心跳骤停,作者已观察到有3例发生,但均抢救成功;而采用股静脉插管者均未发生心跳骤停,建议高钾患者血透时取股静脉置管尽量避免颈内静脉置管。
  参考文献
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