急性化脓性阑尾炎 腹腔镜治疗急性化脓性阑尾炎临床观察

　　[摘要]目的 观察腹腔镜阑尾切除术的临床应用。方法 分析158例接受腹腔镜阑尾切除术的患者资料。结果 158例中,155例行腹腔镜阑尾切除术,3例行腹腔镜阑尾周围脓肿引流术。手术均顺利完成,无1例中转开腹,术后无1例发生切口感染、肠粘连、肠梗阻、腹腔残余脓肿形成等并发症,全部治愈出院。结论 腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短、术野清晰、探查范围广、并发症少等优点,尤其在术前诊断不明确时可弥补开腹阑尾切除术的不足,值得进一步推广。
　　[关键词]腹腔镜;阑尾炎
　　[中图分类号]R656.8[文献标识码]B[文章编号]
　　
　　阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一,近二十年来,腹腔镜技术不断成熟、外科微创理论的发展,腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopicappendectomy,LA)也逐渐发展成熟。自1983年开展以来, 腹腔镜阑尾切除术现已逐渐在各级医院普及,阑尾炎治疗已经不再局限于开腹手术(open appendectomy,OA)。2006年3月至2009年9月我院为158例阑尾炎患者施行腹腔镜阑尾切除术,均取得成功,现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料
　　2006年3月至2009年9月收治实行腹腔镜阑尾切除术(LA)患者158例,男86例,女72例。年龄18～64岁,平均34岁。急性单纯性阑尾炎28例,急性化脓性阑尾炎86例,坏疽穿孔性阑尾炎22例。阑尾周围脓肿8例,慢性阑尾炎14例。术后阑尾病变均经病理证实。病例选择标准:发病时间72小时以内,急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎,包括有腹膜炎体征者,慢性阑尾炎既往有典型阑尾炎病史、要求手术治疗,无腹腔镜手术的其他禁忌证。
　　1.2手术方法
　　手术前备皮,尤其注意脐孔的清洁,禁水,进入手术室前嘱患者排尿,术前1 d常规抗炎用药。采用全麻或持续硬膜外麻醉,麻醉成功后,铺常规术野消毒巾,患者取平卧头低足高左倾15°～ 30°。取脐孔稍上缘弧形切口约10 mm,穿刺针刺入腹腔充气建立气腹,气腹压力为1.07～1.33 kPa,气腹建立成功后穿入 10 mm Trocar,分别经耻骨区左、右下腹壁穿入 5 mm Trocar,经脐 Trocar孔进腹腔镜。按右上、左上左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况,查看有无合并其他脏器疾病,然后沿纵行结肠带向下于盲肠后外方找到阑尾,吸净脓液,分离粘连,游离阑尾和系膜。用单极电凝分离钳钳夹阑尾系膜电凝,待系膜变为白色,表明组织已经被凝固后,于远端用单极电凝钩电切阑尾系膜至阑尾根部。距阑尾根部0.5 cm处套扎 2道,距根部1.5 cm处套扎 1道,于后两结扎线之间离断阑尾。残端黏膜电凝处理,将阑尾置入标本袋内,由脐上孔取出标本袋。若阑尾尖端与周围粘连不易分离则先电凝根部,在距盲肠0.5cm处剪断阑尾后结扎残端,再逐步处理系膜,直到分离至尖端。若已形成阑尾周围脓肿,则用血管钳分开脓腔吸尽脓液,用0.5%甲哨唑溶液冲洗后放置引流管。坏疽穿孔性阑尾炎并弥漫性腹膜炎者,切除阑尾后用大量生理盐水及甲硝唑溶液冲洗吸净,于辅助孔处放置橡皮引流管。
　　2结果
　　本组158例患者全部顺利完成手术,术中及术后未发生系膜出血,无中转开腹病例,术后无腹腔感染及肠漏、切口感染。132例患者术后8h肛门排气,进流质食物无不适后24～48h出院,术后平均住院2～3d。158例经6～12个月随访,无一例发生肠粘连、肠梗阻。
　　
　　3讨论
　　急性阑尾炎开腹手术治疗是经典的、传统的治疗方法,但是随着时代的发展,微创外科技术也逐渐发展起来,自美国Kurt-Semm于1983年行首例腹腔镜阑尾切除术后,该项技术不断发展改进,现已明显显示出腹腔镜阑尾切除术具有安全、可靠、创伤小、痛苦小、住院时间短、恢复快、术后瘢痕小,符合美容要求,切口感染率低的优点。应用抗生素的用量、种类、时间也相应减少,同时如阑尾正常,便于发现腹腔、盆腔其他疾病;再者术后发生腹腔并发症的几率低,出现肠粘连的可能降低;尤其是对于女性来讲,盆腔粘连非常容易导致不育,而 LA降低盆腔粘连从而减少不育的发生[1]。
　　本次临床总结的出LA具有下列优点:①创伤小、恢复快,胃肠道干扰小,对肠管刺激较轻,胃肠功能恢复快,可大大缩短病程,缩短住院时间;②视野开阔,腹腔内探查彻底、全面,脓液处理较干净,冲洗彻底,可减少切口感染及并发腹腔感染的机率。本研究显示腹腔镜组切口感染率明显低于传统手术组,无腹腔残余感染。另外,腹腔镜还不受患者本身因素的影响,如肥胖、异位阑尾等,探查范围广,可减少误诊及漏诊[2]。阑尾周围脓肿不应该成为腹腔镜治疗的禁忌证,只要手术者具备丰富的开腹手术经验和较为熟练的腹腔镜技术,运用腹腔镜治疗阑尾周围脓肿是安全、有效的。但是腹腔镜手术时间较长,除了手术难度较大等因素外,主要是因为腹腔镜治疗阑尾周围脓肿是一项新技术,还需要不断完善。随着腹腔镜技术的不断进步与完善,外科医生微创意识的普遍提高,腹腔镜应该成为治疗阑尾周围脓肿的首选。
　　总之腹腔镜阑尾切除比传统的阑尾切除优点多,但阑尾系膜及残端的处理和阑尾移出腹腔的方法以及改变传统观念。特别是外科医师的认识是开展该技术有待继续探讨的问题。我们采用内凝法处理阑尾系膜。用可吸收线结扎残端。电灼残端粘膜及直接从套管内取出阑尾的方法。取得了较好的疗效。但是,腹腔镜阑尾手术不可能完全代替剖腹手术,如中晚期妊娠合并阑尾炎,阑尾根部穿孔以及盲肠腹膜后阑尾,阑尾恶性肿瘤等均需要剖腹手术。
　　
　　参考文献
　　[1] 彭志万,舒柏容,张克难,等. 电视腹腔镜阑尾切除术1148例分析[J].中国内镜杂志,2001,7(1):48-49.
　　[2] 江涛,周旭坤,李平. 腹腔镜阑尾切除术 368例报告[J].中国微创外科杂志,2006,6(3):193-194.