漫谈中医的辨证(十八)|漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　三、营分证 营是血中的津液，如《内经》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”所以营又称“营阴”。而营阴所化生之气，就称为“营气”。因此，营既是血液的主要成分，又是血中之气，是介乎血与气之间的物质。如果温热之邪未能从气分得以宣泄，而津液又受到了严重的损伤，那么热邪就会从气分内陷于营分，从而形成了营分证候。但是这种由气转营的机理，只是营分证候形成的途径之一，临床也有热从卫分直接传入营分的情况，叫做“逆传心包”；还有邪气先已内伏，由于外界热邪诱导，骤然发病，一开始即见营分证候的，这种情况，古人称为“伏气温病”，大多病势凶险。
　　因为心主血，而“营气通于心”，所以营分证候的病变部位在心和心包。其在临床的症状表现有以下几个特点：一是热伤营阴的特点，表现为发热夜甚，口干不甚或者并不干渴，舌红绛无苔，脉细数；二是热扰心神的特点，表现为心烦不寐，时有谵语狂躁；三是热伤血络，表现为肌肤有隐隐出血点；四是热闭心包的特点，表现为神昏谵语，或者是神昏不语，身虽热但四肢凉，舌绛红而苔黄燥，脉细滑数。
　　综合营分证候所表现的症状特点来看，其病变类型可基本分为两大类，即：热伤营阴，热闭心包。热扰心神和热伤血络只不过是这两大类型中的兼见症状而已。
　　热伤营阴 临床主要症状是发热夜甚，口渴不甚或反不渴，心烦躁扰，甚者神昏谵语，或见斑点隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。
　　舌绛是热入营分的重要特征，由于营阴损伤，故绛而无苔。营属阴，夜属阴时，热伤营阴，故而发热夜甚；营阴受损原该口渴，但因热邪蒸腾营阴上潮，故口虽渴而不甚，或竟不渴；肌肤间斑点隐隐，是热伤血络，血溢脉外之征，其与热入血分之大片发斑者，相较病势尚轻。至于心烦躁扰，甚则神昏谵语等，则是热邪扰心，心不藏神之征。
　　本证的治法，既要清营透热，又要养阴生津。清营，亦称凉营，即清热凉血；“透热”，就是促使热邪外达，透出气分而解，称为“透营转气”法。一般多选用“清营汤”方加减。
　　热陷心包 本证多由卫分热邪直陷心包所致，即所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者。起病急骤，来势凶险，见症多属危重之象。如身热灼手，而四肢厥冷，称为“热深厥深”；神昏谵语甚或昏愦不语，或见手足抽搐，舌体短缩。舌红绛，苔黄燥，或无苔，脉细数。这类证候多见于各型脑炎、脑膜炎及大叶肺炎等病的极期伴有中毒性脑病者。
　　热陷心包之证，非只热盛，且有痰浊，故又称“痰热蒙蔽心包”。其痰的形成，既可因热灼津液成痰，也可因素体痰盛所致，从而导致痰热胶结，蒙蔽心包。故本证以神志改变为特征。在治疗方面，既要清心凉营，又需豁开窍，多选用“清宫汤”送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹。
　　四、血分证 本证是温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的深重阶段。因为心主血、肝藏血，肾藏精化血，所以血分证候的病变部位，主要在心、肝、肾三脏。其形成的途径，大致有三种：一是热邪在营分未解传入血分；二是气分热邪炽盛，劫伤营血，直入血分；三是体内已有伏热，发病之始热邪径入血分，古人称之为伏气温病。此种情况大多发病急骤，病势凶险。
　　依据血分证候在临床的症状表现，可归纳为热盛动血、热盛动风、热盛阴伤三种证型。
　　热盛动血 在营分证候的基础上，更见入夜高热，躁扰昏狂，斑疹显露，色黑紫，或吐血、衄血、尿血、便血，或子宫出血、量多，舌质深绛而干，脉细数等。
　　本证与营卫分证相较，病势更为严重，可见于败血症、流脑、重型伤寒和重型肝炎的某一发展阶段。据近代观察，本证往往与体内凝血机理严重障碍和凝血因素低下等有关；还可能与弥漫性血管内凝血、微循环障碍有关。其治疗理念，正如叶天士所说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”故须以凉血散血为法，一般可用犀角地黄汤加减。
　　热盛动风 本证乃因热邪深重，内陷厥阴，引动肝风所致。临床表现为高热神昏，手足抽搐，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭，两目上视，舌干绛，脉弦数等症。可见于各型的脑炎、脑膜炎等病的某些阶段。
　　本证属肝热风动之实证，治疗当以凉肝熄风为法，常用羚羊钩藤汤方加减。
　　热盛阴伤 由于热邪久恶，劫伤肝肾之阴，消耗周身津液，从而形成本证。临床表现为，低热绵绵，暮热朝凉，五心烦热，形体消瘦，咽中干燥，神疲耳鸣，舌上少津；或见两颧潮红，目陷睛迷，昏沉欲睡，手足蠕动、瘛�，心中悸动，唇干齿燥，舌绛苔少或光绛无苔，脉细数或细小而促等。
　　前一种情况属阴液耗伤，余热未清，故治用养阴透热之法，可采用青蒿鳖甲汤加减；后者则是精血津液大枯，阴不守阳，浮阳上越之危象，治应滋阴养血，潜阳熄风之法，一般可用加减复脉汤、大定风珠等方加减。
　　病案举例
　　贾××，男，6岁。发热4天，病初先头痛，继而昏睡、腹痛、抽搐，约半小时发作一次，遂入院治疗。
　　就诊时发热、神昏、时时抽搐、牙关紧咬、无汗。检查：发育不良，鸡胸，瞳孔缩小，对光反应消失，心率较快，提腿试验（克氏征）阴性，抬颈试验（布氏征）阳性，膝反射、腹壁反射皆消失，提睾反射存在。血液化验：白细胞21 000/毫米3，中性90%，淋巴10%；脑脊液：无色微混，细胞数250/毫米3，中性82%，淋巴10%。
　　治疗经过：入院后，先予至宝丹1粒，鲜菖蒲30克（打汁），调匀，分2次冲服。汤剂处方：生石膏120克，肥知母12克，生甘草3克，金银花15克，连翘18克，水煎服，1剂。
　　第二天，患者面赤，两目斜视，项强、神昏，脑膜刺激征阳性。脉细数，舌尖红，苔黄厚。处方：生石膏180克，银花15克，连翘18克，知母12克，生甘草3克，天麻6克，钩藤9克，川黄连3克，1剂，水煎服。又以紫雪丹3克，鲜菖蒲30克（打汁），鲜生地30克（打汁），调匀，分4次冲服。
　　第三天，热势略退，神志稍轻，目睛较前灵活，项略软。惟胀仍拒按。脉细微数，苔黄而腻，舌质红。处方：生石膏60克，金银花、连翘各15克，知母9克，杏仁9克，芒硝4.5克，生军6克（后下），钩藤9克，川连1.5克，生甘草3克。紫雪丹、菖蒲、生地等药如前服。
　　上药服后，体温正常，神志清楚，转危为安。
　　按本病属于暑温，西医诊为乙型脑炎。初诊时发热无恶寒、舌苔黄腻，说明热在气分。苔腻属湿，但湿邪不重，故无湿症。舌质红，虽未见绛色，但有入血分之征，故见神昏。抽搐、牙关紧闭，是热盛动风之症。所以本病是热在气分有入血之势，并有热入心包，热极动风证候。治疗以大剂辛寒以清气分之热为主，兼化湿邪，方中石膏、知母、银花、连翘等清气分热；黄连清热兼燥湿；大黄、芒硝攻下实热燥结；生地、紫雪、钩藤、菖蒲等，凉血开窍、平肝熄风。