漫谈中医的辨证(十五)|漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　六经辨证，是依据伤寒病的证候特点、传变关系而应用的一种辨证方法。这里的伤寒病，是指人体感受风寒之邪所引发的外感病证。由于风寒侵犯人体后，大多从表入里循经传变，将病变过程中所出现的各种证候，归纳为六个证型，即太阳病证、阳明病证、少阳病证（合称三阳病证）；太阴病证、少阴病证、厥阴病证（合称三阴病证），用以指导临床治疗。
　　六经病证，就总的属性而言，分为阴阳两大纲领。其中，以病变部位分，则太阳主表，阳明主里，少阳为半表半里，而三阴统属于里。从病变的性质和正邪的关系划分，三阳证多属于热证、实证；三阴证则多属于寒证、虚证。所以六经辨证，也体现着八纲辨证的精神。
　　由于伤寒病是风寒之邪侵犯肌腠所引起，其传变途径是沿着经络由表入里，进而传至脏腑。因此，六经病证的临床表现，均是以经络、脏腑的病变为病理基础的。其中，三阳病证以六腑的病变为基础，三阴病证则以五脏的病变为基础，换言之，六经病证实际上是基本概括了脏腑经络气血的病变。所以六经辨证的应用，不仅限于外感病证，也可用于内伤杂病。但由于其重点在于分析外感寒邪所引起的一系列病理变化及其传变规律，因而对内伤杂病的辨证不具有广泛性，不能等同于脏腑辨证。
　　六经辨证既有严格的区分，又有一定的联系。如两经或三经同时俱病，即称为“合病”；一经病证未罢，又继发另一经病证，两经病证相并但有先后不同的，称为“并病”；病证由一经传变到另一经的，称为“传经”；病邪未经过三阳经传变而直接侵犯三阴经，既发病就见三阴经病证的，则称为“直中”。
　　一、太阳病证
　　太阳从经络学来说，包括手太阳小肠经、足太阳膀胱经，并与手少阴心经、足少阴肾经互为表里。太阳是六经之首，统摄营卫，主一身之表以固护于外，是诸经之藩篱。外邪侵犯人体，太阳首当其冲，在正邪交争于体表部位时所表现的证候，称之为经证；若太阳经证不愈，病邪循经入腑的，在太阳病的过程中，随着病情的变化，也可能见到其他的许多兼证。
　　（一）太阳经证 是指病邪在表，尚未内传时的证候，因此也称为表证。它的主要表现是：发热（或尚未发热），恶寒、头痛项强、脉浮。这是太阳病的提纲。由于病患者的体质特点不同，感邪的轻重有异，故太阳经证又分为太阳中风、太阳伤寒两种证型。
　　1.太阳中风证 又称为表虚证、桂枝汤证。主要症状是发热、汗出、恶风、脉浮缓。临床表现为轻微头痛，骨节酸痛，发热（低热或中度发热），汗出（微汗，或动则汗出），恶风（即轻微怕冷），苔薄白，脉浮缓，或弱，或略数。这种证候较多见于体质较弱，或心肺功能较差，而又外感风（寒）之邪（包括细菌、病毒）的患者。因多采用桂枝汤治疗故称桂枝汤证。
　　2.太阳伤寒证 又称为表实证、麻黄汤证。主要症状是恶寒、发热、无汗，头痛，脉浮紧。临床表现为恶寒明显，发热（体温较高）或未发热，无汗、头痛、骨节酸痛，或颈项强痛，或咳嗽气喘，脉浮紧，苔薄白。
　　发热是正气抗邪，阳气及时达表的反应，但在感寒初始，阳气一时未能达表的，也可能不发热。然而寒邪束表，无论已发热或未发热，恶寒是必有的。这是伤寒表实证的一个特点。无汗，是营气被郁遏，也是有别于表虚证的主要特征。同时本证周身症状较重，且有明显的呼吸道症状。因为治疗多采用麻黄汤解表发汗，故称之为麻黄汤证。
　　（二）太阳腑证 太阳表证不解，病邪内传于膀胱（或其所在部位）而形成本证。由于病邪有传入气分与血分的不同，所以又有蓄水和蓄血两种不同的证候。
　　1.蓄水证 病邪循经内侵太阳之腑，影响及膀胱的气化功能，以致气结水停而形成本证。临床表现为发热，汗出，小便不利，小腹胀满，口渴欲饮，水入即吐，苔薄白，脉浮或浮数等。
　　本证外邪未解，热与水结，水停于下。治法宜表里双解，常以五苓散为主治之，故又称五苓散证。
　　2.蓄血证 本证系表证未解，邪热入里与血结于下焦小腹所致。临床表现为少腹急结或少腹硬满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。此处的小腹是指脐下，膀胱所在的部位，不能印定病变就是在膀胱一腑。
　　蓄水和蓄血均有少腹满，主要以小便利否作鉴别。蓄水证由于膀胱气化不利，故小便不利；蓄血证是血结下焦，无关气化，故小自利。临床蓄水证可见于感染性疾病，具有表寒、发热而小便不利者，如泌尿系感染、急性肾小球肾炎等；蓄血证可见于某些感染性疾病而表现有精神症状，如流脑、脑炎、肠伤寒等具有精神症状时。又如精神分裂症，只要具有蓄血的特征，也可按蓄血证施治。虽不具有如狂、发狂症状，但有少腹硬满，疼痛拒按者，亦可为下焦蓄血。
　　蓄血证有新瘀久瘀、轻证重证之别。新瘀轻证，表现为如狂、少腹急结，治宜先解表后攻里，予泄热行瘀法，如桃仁承气汤；久瘀重证，以发狂、少腹急结为特征，虽有表证当先攻瘀，宜破结逐瘀，如抵当汤、丸。其中，病情急的用汤，病情缓者用丸。
　　病案举例
　　1.李某某，女，53岁。患阵发性发热汗出1年余，每天发作2~3次。曾按阴虚治疗，服药20余剂未效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营。当调和营卫，用发汗以止汗的治法，予桂枝汤：桂枝、芍药、生姜各9克，炙甘草6克，大枣12枚。嘱其药后啜热稀粥，覆被取微汗。2剂而愈。
　　按《伤寒论》说：“病人脏无它病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”本案为一典型例证。
　　2.刘某某，男，50岁。隆冬季节，不慎感受风寒，当晚即高热，体温39.8 ℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍瑟瑟发抖，无汗，周身关节无处不痛，皮肤滚烫而咳嗽不止。苔薄白，脉浮紧。此太阳伤寒表实之证，治宜辛温解表、发汗散寒法，方用麻黄汤。处方：麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂。服药后，覆被而卧，通身汗出而解。
　　3.金某某，女，52岁。主诉下肢水肿，按之凹陷不起，时重时轻，小便不利，色如浓茶，排尿时足跟麻木，口渴，胸闷，气上冲咽，腰酸、困倦乏力，时发头晕，舌体胖大，苔白，脉弦无力。辨证为气虚受湿，膀胱气化无力，水湿内蕴。治予补气通阳，化湿利水法，拟春泽汤。处方：茯苓30克，猪苓20克，泽泻20克，白术10克，桂枝12克，党参12克。服3剂，小便畅利，腿肿随之消退，口渴与气上冲之症皆退。第二诊党参加至15克，又服5剂，肿消溲利，诸症若失。
　　按：春泽汤即五苓散加党参。五苓散通阳化气，利水化湿；加党参补益脾肺之气，以振气机，而助气化行水之效。